خدمات درمانی تأمین‌اجتماعی در مسیر بالندگی
عمر پربرکت انقلاب اسلامی به 44 سال رسید؛ طی بیش از چهار دهه گذشته سازمان تأمین‌اجتماعی همپای دیگر نهادهای کشور رشد کرد، بالنده شد و ریشه‌هایش تا دورترین نقاط کشور گسترده شده است. امروز این سازمان تولی‌گری پوشش بیمه‌ای 45 میلیون تن از هموطنان را بر‌عهده دارد؛ به‌گونه‌ای که 15 میلیون و 130 هزار بیمه‌شده اصلی به انضمام افراد تبعی و 4 میلیون مستمری‌بگیر و بازنشسته جامعه کارگری از خدمات بیمه‌ای و درمانی تأمین‌اجتماعی بهره‌مند می‌شوند.
خدمات درمانی در تأمین‌اجتماعی در دو قالب مستقیم (درمان صد‌درصد رایگان در مراکز ملکی) و غیرمستقیم (خرید خدمات درمانی از مراکز طرف قرارداد) ارائه می‌شود. شبکه ارائه خدمات درمان مستقیم در ۸۰ بیمارستان ملکی و ۳۹۲ بیمارستان و مرکز درمانی و درمانگاهی تخصصی و فوق‌تخصصی با حدود ۱۱ هزار تخت بیمارستانی گسترده شده است.
همچنین در بخش درمان غیرمستقیم عقد قرارداد با ۱۲ هزار و ۷۵۴ داروخانه، ۴ هزار و ۴۴۹ آزمایشگاه، ۲ هزار و ۲۲۰ سونوگرافی، ۲ هزار و ۵۲۵ رادیولوژی، ۳۴۴ مرکز ام‌آر‌آی، ۶۰۰ مرکز دیالیز، ۳ هزار فیزیوتراپ انجام و تلاش شده تا سطح مطلوبی از دسترسی به خدمات تشخیصی، بهداشتی و درمانی مورد نیاز را با حداقل مشارکت مالی مستقیم، برای بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی فراهم شود.
آن‌گونه که سلیمه رحیمی‌مقدم، رییس اداره پزشکان، دارو و پاراکلینیک اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی اعلام کرده، طبق آمارهای موجود از ابتدای سال جاری تا پایان مهرماه، مجموع نسخ صادره به ۸۰ میلیون و ۸۶۷ هزار و ۳۸۵ نسخه رسیده و ۶۸ میلیون و ۳۷۵ هزار و ۵۲۶ نسخه دارویی و ۲۸ میلیون و ۲۳۰ هزار و ۲۱۲ نسخه پاراکلینیک نیز صادر
شده است.
تحقق کاهش پرداخت از جیب مردم
طبق اعلام فرهاد کوهی، رییس اداره اقتصاد درمان و محاسبات معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظفند هزینه صورتحساب‌های تشخیصی و درمانی را بر مبنای تعرفه‌های دولتی محاسبه و پرداخت کنند. بر این اساس، این سازمان‌ها منطبق با مصوبات هیأت‌وزیران موظف به پرداخت ۷۰ درصد هزینه خدمات سرپایی و ۹۰ درصد هزینه خدمات بستری بر مبنای تعرفه‌های بخش دولتی هستند. گزارش‌های مربوط به حساب‌های ملی سلامت که توسط مرکز آمار ایران تهیه می‌شود، نشان می‌دهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه حدود ۳۰ درصد از کل هزینه‌های سلامت کشور را تقبل می‌کنند. اما با توجه به اینکه بیش از ۵۰ درصد مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی در بخش خصوصی (عمدتاً سرپایی) اتفاق می‌افتد، این موضوع را شاهدیم که شاخص پرداخت از جیب خانوارها در طول سال‌های گذشته حتی به ۶۰ درصد هم
رسیده است.
حفاظت مالی از بیمه‌شدگان
به موجب اجرای برنامه حفاظت مالی از بیمه‌شدگان در حوزه درمان، دو سالی است که ارائه خدمات درمانی در بخش درمان غیرمستقیم، همانند درمان مستقیم برای برخی گروه‌های بیمه‌شدگان رایگان شده است. با اجرای این طرح که از سال 1399 آغاز شد، ارائه خدمات درمانی به افراد بالای ۶۵ سال در تمامی مراکز بستری طرف قرارداد رایگان شده و پرداخت از جیب یا فرانشیز خدمات درمانی بستری برای بیمه‌شدگان شهرها و مناطق فاقد مرکز ملکی، حذف شده است.
به گفته شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، «سالمندان در تمام کشورها از حمایت‌های ویژه‌ای برخوردارند. سازمان تأمین‌اجتماعی نیز در راستای تسهیل دسترسی این گروه از جمعیت تحت پوشش به خدمات درمانی مورد نیاز، تفاهمنامه‌ای با وزارت بهداشت امضاء کرد که به موجب آن این دسته از بیماران در صورت مراجعه به مراکز دانشگاهی و دولتی از پرداخت فرانشیز معاف هستند.»
او همچنین ذکر این نکته را ضروری دانست که «سازمان تأمین‌اجتماعی در بسیاری شهرها دارای مرکز ملکی است که به بیمه‌شدگان خدمات رایگان ارائه می‌کند. در شهرهایی که سازمان فاقد مرکز درمانی ملکی است، بیمه‌شدگان از این امتیاز بهره‌مند نبودند. ازآنجایی که محدودیت منابع مالی اجازه ساخت مراکز درمانی جدید را به میزان مورد نیاز نمی‌دهد و از طرفی شاید توسعه مراکز درمانی ملکی اصولاً راهبرد درستی برای سازمان نباشد، سازمان می‌تواند از طریق خرید خدمات درمانی، نیاز بیمه‌شدگان را تأمین کند.»
اما مزایای این طرح چیست و معافیت مشمولان از پرداخت هزینه‌های درمانی چه اندازه خواهد بود؟ حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد تخت‌های بیمارستانی کشور، متعلق به بخش خصوصی و مابقی در اختیار بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی است. سازمان تأمین‌اجتماعی ۹۰ درصد هزینه‌های بیمه‌شدگان در بخش بستری در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی را تقبل و پرداخت می‌کند.
بنابراین از آنجا که 70 تا 80 درصد خرید خدمات در بخش بستری‌ها در مراکز دانشگاهی دولتی بوده و بیمه‌شدگان زمان مراجعه به مراکز دانشگاهی طرف قرارداد فقط ۱۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کنند، به موجب این طرح ۱۰ درصد فرانشیز اعلامی برای سالمندان تحت پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی به صفر رسیده و افراد مذکور هنگام مراجعه به بیمارستان‌های دولتی همانند مراکز ملکی از پرداخت هزینه درمان
معاف هستند.
گفته می‌شود این طرح سالانه 400 میلیارد تومان هزینه بر دوش سازمان تأمین‌اجتماعی می‌گذارد، اما در مقابل رضایتمندی جامعه مستمری‌بگیر و بازنشسته را به همراه داشته و گامی در راستای دسترسی برابر و عادلانه به خدمات درمانی محسوب می‌شود.
همچنین در بخش درمان غیرمستقیم عقد قرارداد با ۱۲ هزار و ۷۵۴ داروخانه، ۴ هزار و ۴۴۹ آزمایشگاه، ۲ هزار و ۲۲۰ سونوگرافی، ۲ هزار و ۵۲۵ رادیولوژی، ۳۴۴ مرکز ام‌آر‌آی، ۶۰۰ مرکز دیالیز، ۳ هزار فیزیوتراپ انجام و تلاش شده تا سطح مطلوبی از دسترسی به خدمات تشخیصی، بهداشتی و درمانی مورد نیاز را با حداقل مشارکت مالی مستقیم، برای بیمه‌شدگان تأمین‌اجتماعی فراهم شود.
آن‌گونه که سلیمه رحیمی‌مقدم، رییس اداره پزشکان، دارو و پاراکلینیک اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی اعلام کرده، طبق آمارهای موجود از ابتدای سال جاری تا پایان مهرماه، مجموع نسخ صادره به ۸۰ میلیون و ۸۶۷ هزار و ۳۸۵ نسخه رسیده و ۶۸ میلیون و ۳۷۵ هزار و ۵۲۶ نسخه دارویی و ۲۸ میلیون و ۲۳۰ هزار و ۲۱۲ نسخه پاراکلینیک نیز صادر
شده است.
تحقق کاهش پرداخت از جیب مردم
طبق اعلام فرهاد کوهی، رییس اداره اقتصاد درمان و محاسبات معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظفند هزینه صورتحساب‌های تشخیصی و درمانی را بر مبنای تعرفه‌های دولتی محاسبه و پرداخت کنند. بر این اساس، این سازمان‌ها منطبق با مصوبات هیأت‌وزیران موظف به پرداخت ۷۰ درصد هزینه خدمات سرپایی و ۹۰ درصد هزینه خدمات بستری بر مبنای تعرفه‌های بخش دولتی هستند. گزارش‌های مربوط به حساب‌های ملی سلامت که توسط مرکز آمار ایران تهیه می‌شود، نشان می‌دهد سازمان‌های بیمه‌گر پایه حدود ۳۰ درصد از کل هزینه‌های سلامت کشور را تقبل می‌کنند. اما با توجه به اینکه بیش از ۵۰ درصد مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز درمانی در بخش خصوصی (عمدتاً سرپایی) اتفاق می‌افتد، این موضوع را شاهدیم که شاخص پرداخت از جیب خانوارها در طول سال‌های گذشته حتی به ۶۰ درصد هم
رسیده است.
حفاظت مالی از بیمه‌شدگان
به موجب اجرای برنامه حفاظت مالی از بیمه‌شدگان در حوزه درمان، دو سالی است که ارائه خدمات درمانی در بخش درمان غیرمستقیم، همانند درمان مستقیم برای برخی گروه‌های بیمه‌شدگان رایگان شده است. با اجرای این طرح که از سال 1399 آغاز شد، ارائه خدمات درمانی به افراد بالای ۶۵ سال در تمامی مراکز بستری طرف قرارداد رایگان شده و پرداخت از جیب یا فرانشیز خدمات درمانی بستری برای بیمه‌شدگان شهرها و مناطق فاقد مرکز ملکی، حذف شده است.
به گفته شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، «سالمندان در تمام کشورها از حمایت‌های ویژه‌ای برخوردارند. سازمان تأمین‌اجتماعی نیز در راستای تسهیل دسترسی این گروه از جمعیت تحت پوشش به خدمات درمانی مورد نیاز، تفاهمنامه‌ای با وزارت بهداشت امضاء کرد که به موجب آن این دسته از بیماران در صورت مراجعه به مراکز دانشگاهی و دولتی از پرداخت فرانشیز معاف هستند.»
او همچنین ذکر این نکته را ضروری دانست که «سازمان تأمین‌اجتماعی در بسیاری شهرها دارای مرکز ملکی است که به بیمه‌شدگان خدمات رایگان ارائه می‌کند. در شهرهایی که سازمان فاقد مرکز درمانی ملکی است، بیمه‌شدگان از این امتیاز بهره‌مند نبودند. ازآنجایی که محدودیت منابع مالی اجازه ساخت مراکز درمانی جدید را به میزان مورد نیاز نمی‌دهد و از طرفی شاید توسعه مراکز درمانی ملکی اصولاً راهبرد درستی برای سازمان نباشد، سازمان می‌تواند از طریق خرید خدمات درمانی، نیاز بیمه‌شدگان را تأمین کند.»
اما مزایای این طرح چیست و معافیت مشمولان از پرداخت هزینه‌های درمانی چه اندازه خواهد بود؟ حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد تخت‌های بیمارستانی کشور، متعلق به بخش خصوصی و مابقی در اختیار بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی است. سازمان تأمین‌اجتماعی ۹۰ درصد هزینه‌های بیمه‌شدگان در بخش بستری در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی را تقبل و پرداخت می‌کند.
بنابراین از آنجا که 70 تا 80 درصد خرید خدمات در بخش بستری‌ها در مراکز دانشگاهی دولتی بوده و بیمه‌شدگان زمان مراجعه به مراکز دانشگاهی طرف قرارداد فقط ۱۰ درصد هزینه را پرداخت می‌کنند، به موجب این طرح ۱۰ درصد فرانشیز اعلامی برای سالمندان تحت پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی به صفر رسیده و افراد مذکور هنگام مراجعه به بیمارستان‌های دولتی همانند مراکز ملکی از پرداخت هزینه درمان
معاف هستند.
گفته می‌شود این طرح سالانه 400 میلیارد تومان هزینه بر دوش سازمان تأمین‌اجتماعی می‌گذارد، اما در مقابل رضایتمندی جامعه مستمری‌بگیر و بازنشسته را به همراه داشته و گامی در راستای دسترسی برابر و عادلانه به خدمات درمانی محسوب می‌شود.
ارسال دیدگاه
