طرح تحول بزرگترین دستاورد داخلی دولت یازدهم بود اما اگر از آن مواظبت نشود، شیرینی آن به تلخی خواهد گرایید! پس وظیفه همه ما حمایت از طرح تحول و کمک به بهبود و ادامه موفقیت‌آمیز آن است. هر آنچه از نقد و پیشنهاد هم که در این نوشته در پی می‌آید از همین روست. 

طرح تحول نظام سلامت، از جمله طرح‌هایی است که آغاز آن، با بازتاب‌های رسانه‌ای فراوانی همراه بود. در این طرح، جنبه‌های خدمت‌رسانی با برخی ملاحظات سیاسی و اجتماعی یکپارچه شد و از همین زاویه باید تحلیل شود که چنین پیوندی، آیا به سود نظام سلامت است یا به ضرر آن؟ به نظر می‌رسد نظام سلامت، در این مقوله ریسک بزرگی کرده که خود را به عنوان مهم‌ترین موضوع داخلی دولت یازدهم در کانون توجه قرار داده است. این اهمیت، وجوه مثبت و منفی زیادی دارد. مثبت، از این نظر که توجه‌ها به این حوزه جلب و منابع مالی به این حوزه تزریق شد اما از سویی نیز ریسک بزرگی محسوب می‌شود و ممکن است با هر اتفاق کوچکی در این نظام، موجی ایجاد شود که انتظار آن را نداشته باشیم. زمانی که توجهات سیاسی به یک حوزه جلب شود، ممکن است مباحث، از حوزه کارشناسی خارج شود. در برهه‌ای از اجرای طرح تحول نظام سلامت و به خصوص در فاز سوم آن، چنین اتفاقی افتاد. بحث‌های سیاسی و اجتماعی طرح، به اندازه‌ای پررنگ شده بود که وزارت رفاه و سازمان تامین‌اجتماعی، فارغ از برخی ملاحظات کارشناسی، حرف وزارت بهداشت را در افزایش تعرفه‌ها پذیرفت. با مرور تجربه چنددهه اخیر، بارها شاهد بودیم که وزارت بهداشت یا سازمان نظام پزشکی، خواستار افزایش تعرفه‌ها بوده‌اند اما سازمان‌های بیمه‌گر، به آسانی با افزایش‌ها موافقت نمی‌کردند. در مورد آخر، آنچه که باعث افزایش تعرفه‌ها شد، وزن و سایه سنگین بحث‌های سیاسی و اجتماعی طرح بود که تحلیل‌های کارشناسی را به حاشیه برد و سازمان‌های بیمه‌گر را موافق افزایش تعرفه‌ها نشان داد. به عبارتی، سازمان‌های بیمه‌گر در موضوع افزایش تعرفه‌ها به وزارت بهداشت و پروپاگاندای پیرامون طرح اعتماد کردند و در ادامه هم چاره‌ای جز دست و پنجه نرم‌کردن با افزایش هزینه‌های خود نداشتند. در این میان، هنوز مشخص نشده که متولیان نظام سلامت، آگاهانه دست به افزایش تعرفه‌ها زده‌اند یا خیر؟ اما آنچه به وضوح روشن است، این است که از نظر وزارت بهداشت، کیک بازار سلامت باید بزرگ شود تا بتوان خدمات سلامت موردانتظار مردم را به آنها داد. البته بزرگ‌شدن کیک نظام سلامت، فشارها را بر سازمان‌‌های بیمه‌گر و حتی بودجه وزارت بهداشت، افزایش داده و مشکلاتی برای هر کدام، ایجاد کرده است. پیش از همه لازم است با ارایه آمار مختصری ببینیم وقتی در باره افزایش هزینه ها صحبت می کنیم، این افزایش چقدر بوده است. در سال 91 کل هزینه‌های سلامت کشور، 40 هزار میلیارد تومان بود اما با سیاست‌های افزایشی، ارزش این بازار به حدود 120 هزار میلیارد تومان رسیده است. درست است که درصدی از این افزایش مربوط به افزایش جمعیت، و بخشی نیز مربوط به تورم کلی است، افزایش سه‌برابری هزینه‌ها در طول تنها چهار سال، باعث بزرگ‌ترشدن بازار سلامت و افزایش ناگهانی هزینه‌های سلامت شده و از آن سو نیز وزارت بهداشت از همه ارکان کشور انتظار دارد در تامین منابع آن، مشارکت جدی‌تری داشته باشند. این سوال مطرح است که خود متولیان وزارت بهداشت آگاهانه دست به افزایش تعرفه‌ها زده‌اند یا خیر؟ یک نظریه این بود که با میزان بودجه‌ای که در حال حاضر به نظام سلامت تخصیص می‌یابد، امکان ارایه خدمات پیشرفته و رو به ازدیاد به همه مردم وجود ندارد و خواسته‌های پزشکان هم تامین‌ نمی‌شود. پس لازم بود کیک نظام سلامت بزرگ شود تا بتوان خدمات سلامت مورد انتظار مردم را به آنها داد. بزرگ شدن بازار سلامت البته فشارها را بر سازمان‌‌های بیمه‌گر و حتی خود وزارت بهداشت هم افزایش داده و مشکلاتی برای هر کدام ایجاد کرده است. پرسش مهمتر این است که اگر منابع مالی موردنیاز این نظام تامین شود، اتفاق خوبی است یا خیر؟ این یک واقعیت است که ما در نظام سلامت، مشکل جدی تامین منابع داریم، اما اگر فرض خوشبینانه تامین منابع از رهگذرهای مختلف محقق شود، یک معنای آن این است که می‌توان خدمات بهتری به مردم عرضه کرد. منظور این است که همه تحلیل‌ها درباره افزایش هزینه‌های نظام سلامت، به یک شکل نیستند و ممکن است حتی عده‌ای آگاهانه به دنبال افزایش کیک بازار سلامت، حتی به قیمت تحمل سختی و فشارهای زیاد بر دیگر ارکان آن باشند تا در آینده‌ای نزدیک، از مزایای این بازار بزرگ استفاده کنند. مسئله دیگر مشکلات و تنگناهای مالی بازار سلامت است که به دلایل مختلف رخ داده‌اند. یادمان باشد در حوزه سلامت اگر سفره‌ای پهن کردیم، به راحتی نمی‌توان آن را جمع کرد. اگر فکر کنیم در ادامه ارزش بازار 120 هزار میلیاردی کنونی را کم می‌کنیم، باید تاکید کنم این موضوع، عملی نیست. اما می‌توان از راه‌های دیگر، مانع افزایش و چه بسا کنترل هزینه‌های سالانه بازار سلامت شد. 

در داستان تعادل مالی نظام سلامت، از یک طرف باید بتوانیم هزینه‌ها را کنترل کنیم و در طرف دیگر هم به دنبال تامین منابع مالی بیشتری باشیم تا مجددا به نقطه تعادل برسیم. به باور نگارنده، قبل از اینکه به سیاست‌ها و راهکارهای کاهش هزینه‌ها در نظام سلامت بپردازیم، باید به درک درستی از واقعیت ماجرا دست پیدا کنیم. این واقعیت، همان رشد بازار سلامت است. ما نیاز به کاهش هزینه‌های نظام سلامت داریم و در این مسیر نیز دو راهکار پیش روی ماست. یکی افزایش بهره‌وری و مواردی مانند کاهش هزینه‌های تولید خدمات درمانی است -که در ایران، بسیار گران و فناوری‌زده است- و دیگری، جیره‌بندی (Rationing) در سطوح مختلف ارزیابی فناوری‌های سلامت (HTA)، سطح‌بندی خدمات، تعرفه‌گذاری و اجرایی‌شدن دستورالعمل‌های مصرف (Clinical Pathway Guideline) است. در کاهش و مدیریت هزینه‌های نظام سلامت، نیازمند توجه بیشتر به جیره‌بندی خدمات هستیم و به‌خصوص باید چهار مکانیسم آن را با جدیت بیشتری اعمال کنیم. علاوه بر همه اینها به نظر می‌رسد در طرح تحول نظام سلامت، آن‌گونه که باید، حق سازمان‌های بیمه‌گر در مراحل مختلف سیاستگذاری، اجرا، قدردانی و قضاوت، ادا نشده است. اول از همه در جایی که سیاستگذاری طرح تحول صورت می‌گرفت، از نظرات و دیدگاه‌های سازمان‌های بیمه‌گر -به عنوان شریک پرداخت هزینه‌ها- استفاده کافی نشد؛ به‌خصوص سازمان تامین‌اجتماعی که دومین تولیدکننده خدمات درمانی در کشور است. در مرحله اجرا نیز وزارت بهداشت، در حوزه تخصصی بیمه‌ها ورود کرد. یعنی یارانه سلامت، به عنوان پرداخت جزئی از هزینه‌های بیماران، علی‌القاعده باید در اختیار بیمه‌ها قرار می‌گرفت. حتی وزارت بهداشت قول این موضوع را هم داده بود، اما این کار را نکرد. سومین مداخله، در اجرای فاز سوم طرح تحول نظام سلامت است. در این مرحله، قرار بود هزینه‌ها افزایش پیدا کند، اما فضا به‌گونه‌ای پیش رفت که اجازه کارشناسی به سازمان‌های بیمه‌گر داده نشد و افزایش‌ها بیشتر در روندی سیاسی تصویب شدند. چهارمین نکته این است که چه کسی، چه خدمتی در طرح تحول انجام دهد؟ آمارها نشان می‌دهد سازمان‌های بیمه‌گر، بیش از مقداری که به یارانه سلامت اختصاص داده شده متحمل هزینه شده‌اند، اما در هیچ‌کجا حرفی از آنها به میان نمی‌آید و حتی عده‌ای بر این نظرند که این سازمان‌ها، کم‌کاری کرده‌اند. علاوه بر اینها، سازمان بیمه سلامت، حدود 11 میلیون نفر از کسانی را که تا یکی دو سال گذشته، فاقد حمایت‌های بیمه‌ای بودند، زیرپوشش برد و یکی از مشکلات مزمن کشور را حل کرد. از همه عجیب‌تر اینکه بعد از ایجاد مشکل مالی برای طرح، هیچ‌کس نگفت که بار مالی زیادی به دوش بیمه‌ها انداخته‌ایم؛ بلکه در عوض گفتند سازمان‌های بیمه‌گر، کم‌کار بوده‌اند! نکته جالب این است که وزارت بهداشت از همان سوراخی گزیده می‌شود که بیمه‌ها آسیب دیدند. سازمان‌های بیمه‌گر، به این دلیل که پرداخت‌کننده پول هستند، عملا کنترل‌کننده هزینه‌ها هم هستند. در همه‌جای دنیا نیز سازمان‌های بیمه‌گر، بزرگ‌ترین اهرم‌های کنترل‌کننده هزینه‌ها هستند. از چهار جزء راهبرد جیره‌بندی که شرح آن رفت، در دو حوزه تعرفه‌گذاری و گایدلاین‌ها نقش بیمه‌ها، پررنگ‌ است. درست است که مجامع علمی، گایدلاین‌ها را تدوین می‌کنند، اما مجری اصلی آنها، سازمان‌های بیمه‌گر هستند. اگر امروز در نظام سلامت، شاهد هستیم که کنترل هزینه‌ها به حال خود رها شده، به این خاطر است که سازمان‌های بیمه‌گر، در جایگاه خود قرار ندارند. بنابراین، در مقطع کنونی که هدف اصلی متولیان نظام سلامت، کاهش و کنترل هزینه‌ها و استمرار طرح است، اگر سازمان‌های بیمه‌گر جدی‌تر گرفته شوند، برای هر دو طرف، بازی برد- برد خواهد بود. بنابراین، باید از این فرصت استفاده کرد و با عهد دوباره بر سر نقاط اشتراک، وضع موجود نظام سلامت را ارتقا داد تا سند افتخار دولت یازدهم، به پاشنه آشیل دولت دوازدهم تبدیل نشود.