تغییر گفتمان هوشمندانه دولت دوازدهم و طرز تلقی‌ای که از دو موضوع فقر و بیکاری شکل گرفته، هرچند بار مسئولیت اصلی را بر دوش وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی می‌اندازد، نیازمند زنجیره‌ای از سیاست‌گذاری‌ها، مداخلات و هماهنگی‌هاست. از سال‌های میانی دهه 80 و در اسناد بالادستی مانند برنامه 20ساله چشم‌انداز و برنامه‌های 5ساله توسعه، فهرستی از برنامه‌ها و اقدامات برای کاهش فقر و نابرابری و بهبود سطح معیشت، ارتقای شاخص‌های سلامت و درنهایت تحقق عدالت اجتماعی در اختیار سیاست‌گذاران و مجریان قرار گرفت، اما تحلیلگران یکی از دلایل اصلی به بن‌بست رسیدن برنامه‌ها را جزیره‌ای عمل کردن دستگاه‌ها و نهادهای اجرایی و شیوه مواجهه آنها دانسته‌اند. حال که اهداف دولت دوازدهم مشخص شده، عده‌ای برداشتن موانع برای نقش‌آفرینی اقتصادی و توانمندسازی را اثرگذارترین راه‌حل کاهش فقر عنوان می‌کنند و می‌گویند وزارتخانه‌ها باید برنامه‌های خود را برای دستیابی به این هدف متمرکز کنند. از سویی در سوابق دولت، طرح تحول نظام سلامت خودنمایی می‌کند که علی‌رغم دستاوردهایی که داشته، نیازمند اصلاحات اساسی و بازتعریف مطابق با الزامات جدید است. در ادامه نیم‌نگاهی به عملکرد و انتظارات از دو وزارتخانه اقتصاد و امور دارایی، و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌پردازیم.

صیانت از دستاوردهای دولت یازدهم

بهبود وضع رفاه و کاهش فقر و تحقق آنچه دولت در زمینه سیاست‌های حمایتی و بیمه‌ای برای ریشه‌کن کردن فقر و رفع معضل بیکاری در سر دارد، معلول پاره‌ای از سیاست‌ها به‌خصوص سیاست‌های مرتبط با شاخص‌های اقتصاد کلان است. در دولت جدید، مسعود کرباسیان برای راهبری وزارت اقتصاد و امور دارایی معرفی شده و قرار است جایگزین علی طیب‌نیا شود. مردی که بسیاری تک‌رقمی کردن نرخ تورم و دستیابی به رشد اقتصادی بالای 9 درصد را مرهون تلاش‌های او می‌دانند. مسعود کرباسیان در صورت انتخاب اقتصادی را تحویل می‌گیرد که پس از قریب به دو دهه به رشد کم‌نظیر 5/12 درصد رسیده است. تورم افسارگسیخته که در برهه‌ای از مرز 40 درصد نیز عبور کرده بود، پس از 26 سال در سال 95 تک‌رقمی شد. متوسط نرخ بیکاری کشور از 2/12 درصد دوره 92-76 به مرز 10 درصد در دوره اخیر رسیده است. به گواه آمارهای بانک مرکزی و مرکز آمار، در دیگر شاخص‌ها مانند رشد تشکیل سرمایه ثابت ناخالص (به قیمت سال 90) 5 درصد بهبود حاصل شده، ضریب نوسان نرخ ارز روی 5 درصد متوقف مانده، مشارکت اقتصادی با دو پله بهبود 39 درصد شده، رشد نقدینگی به 23 درصد کاهش یافته، و رشد پایه پولی کشور از 4/21 درصد در سال 92 به 3/17 درصد تنزل یافته است. همچنین خزانه‌داری کل کشور هم در آماری از کاهش وابستگی دولت به درآمدهای نفتی (43 درصد به 26 درصد) خبر داده است. در عرصه کسب‌وکار هم به استناد گزارش‌های بانک جهانی و سازمان بین‌المللی کار، ایران در سال 2017 در شاخص نوآوری 38 و در شاخص سهولت کسب‌وکار 32 پله ترقی داشته است. ثبت 58 نمره بهبود در شاخص فلاکت اقتصادی و خارج شدن از فهرست کشورهای با ریسک بالای سرمایه‌گذاری نیز از دیگر دستاوردهای اقتصادی دولت در چهار سال گذشته است. در چنین شرایطی وزیر پیشنهادی و تکنوکرات اقتصاد مأموریت یافته چنین اقتصادی را که از «لبه پرتگاه» خارج شده، با الزاماتی معطوف به گفتمان جدید رفاهی دولت در «جاده پیشرفت» نگه دارد. بسیاری می‌گویند مسیر پیش روی وزیر جدید حتی از دوره طیب‌نیا هم سخت‌تر است. از یک طرف صیانت از داشته‌ها آسان نیست و از سویی هم ابربحران‌های اقتصادی که دولت یازدهم فرصت حل آنها را پیدا نکرد، کم نیستند. وزیر اقتصاد دولت یازدهم در آخرین نشست شورای گفتگوی دولت و بخش خصوصی، ایجاد نظام مالیات‌گیری شفاف و کارآمد، توسعه صادرات غیرنفتی، بهبود محیط کسب‌وکار، اصلاح روند واگذاری‌ها و اصلاح ساختار بودجه‌ریزی را چهار راه‌حل غلبه بر مشکلات ساختاری خوانده بود. آنچه برای فعالان اقتصادی آشناتر است، بهبود فضای کسب‌وکار و خروج بنگاه‌ها از رکود است. در چنین شرایطی، آنطور که وزیر پیشنهادی اقتصاد اعلام کرده، رویکرد اقتصادی دولت دوازدهم «نگاه متوازن به اقتصاد اجتماعی و مردم‌محور» است و عدالت اجتماعی از طریق تولید ثروت بیشتر و توزیع بهینه آن حاصل می‌شود. کرباسیان در برنامه خود از چهار مشکل ساختاری-تاریخی نفت‌زدگی، دولت‌زدگی (سهم بزرگ دولت در اقتصاد و انحراف در خصوصی‌سازی)، رانت‌زدگی (غیرشفاف بودن اقتصاد) و سیاست‌زدگی (تفوق ملاحظات سیاسی بر محاسبات اقتصادی) یاد کرده و در آسیب‌شناسی مسائل پیش روی اقتصادی کشور، به چهار موضوع ضعف در محرک‌های رشد اقتصادی، چالش بازار پول و نظام بانکی، بدهی‌های دولت، و بحران صندوق‌های بازنشستگی اشاره کرده است. وزیر جدید کارویژه دولت در صحنه اقتصاد را وصول همزمان به سه هدف افزایش ثروت عمومی، افزایش تولید و ایجاد اشتغال دانسته و بر 7 راهبرد متمرکز شده که هر کدام قرار است عارضه‌ای اقتصادی و حتی اجتماعی را درمان کنند. اینکه این راهبردها تا چه اندازه با فضای گفتمانی مسلط دولت سنخیت دارد نیز قابل‌ارزیابی است. فراوانی تکرار موضوعاتی چون عدالت اجتماعی و بین‌نسلی، شکاف درآمدی، کیفیت زندگی، فضای کسب‌وکار، درآمد سرانه و بهره‌مندی عمومی، بحران صندوق‌های بازنشستگی و... کلیدواژگانی نام‌آشنا در برنامه وزیر اقتصاد هستند که ازقضا شباهت فراوانی با رویکردها و راه‌حل‌های وزارت رفاه دارند و چه‌بسا می‌توان حکم کرد که این برنامه‌ها مکمل راهبردهای وزارت رفاه هم قلمداد شوند. گو آنکه وزیر اقتصاد در جای‌جای برنامه خود گفته است که حل مشکلات بین‌نسلی از توان وزارتخانه‌ای صرفا اقتصادی خارج است و چه‌بسا نیاز به هماهنگی و همکاری‌ نهادهای مختلف و حتی کوشش‌های بین‌نسلی دارد.

بایدهای طرح تحول نظام سلامت

سومین حوزه تاثیرگذار و تا حدودی مداخله‌گر در سیاست‌ها و برنامه‌های رفاهی دولت دوازدهم و حوزه‌های تخصصی آن وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. وزارتخانه‌ای که نامش به طرح تحول در نظام بهداشت و درمان گره‌خورده و در سه سالی که متولی اجرای طرح بوده، اختلاف‌نظرهایش با سازمان‌های بیمه‌گر و مجموعه وزارت رفاه زبانزد بوده است. بسیاری از ناظران طرح تحول را یکی از اثرگذارترین طرح‌هایی می‌دانند که در دولت یازدهم عملیاتی شده است. ارزیابی‌ها حاکی از آن است که این طرح توانسته بخش زیادی از مشکلات درمانی مردم را حل کند و به‌خصوص پرداخت از جیب را کاهش دهد و دسترسی به خدمات را بالا ببرد، که البته کاستی‌های زیادی هم دارد. کاستی‌هایی که بسیاری امیدوارند در چهار سال پیش‌رو با تجدیدنظر در جهت‌گیری‌ها و اصلاح آنها رفع شوند. مهم‌ترین مسئله هزینه‌های سرسام‌آور اجرای طرح و میزان مشارکت سازمان‌های بیمه‌گر در تامین آن است. با اینکه عمده بار اجرای طرح در سه سال گذشته بر دوش سازمان‌های بیمه‌گر به‌خصوص تامین‌اجتماعی بوده، که حدود 80 درصد منابع طرح را تامین کرده، وزارت بهداشت مدعی است کوتاهی سازمان‌های بیمه‌گر در تامین منابع مالی طرح موجب شکست آن می‌شود. منتقدان اما می‌گویند سازوکار لازم برای کنترل هزینه‌ها اندیشیده نشده و اگر روال به همین صورت باشد، طرح تحول تمام منابع فصل رفاه کشور را می‌بلعد. مسئله دیگر ترکیب شورای عالی رفاه و نارضایتی وزارت بهداشت از آن است. وزارت بهداشت می‌گوید در این شورا، وزارت رفاه و سازمان‌های بیمه‌گر دست بالا را دارند و تصمیماتی که گرفته می‌شود با مصالح حوزه درمان سازگاری ندارد. این دو موضوع به‌علاوه تفسیرهایی که از سیاست‌های ابلاغی رهبری در حوزه درمان می‌شد و اصرار وزارت بهداشت بر تجمیع بیمه‌ها، دامنه اختلافات کارشناسی بر سر طرح تحول را در برهه‌ای چنان بالا برد که سرانجام نمایندگان مجلس رأی به انتزاع سازمان بیمه سلامت ایرانیان از مجموعه وزارت رفاه دادند. مشکلات اما به موضع ناپایداری مالی محدود نمی‌شود. بی‌توجهی به برخی از مواد قانون برنامه پنجم توسعه یکی از بزرگ‌ترین چالش‌هاست. در بند «ج» ماده 32 این قانون به مواردی اشاره شده ازجمله «خدمات جامع و همگانی سلامت مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت»، «واگذاری امور تصدی‌گری با تاکید بر پرداخت مبتنی بر عملکرد»، «محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع»، «سطح‌بندی خدمات» و «خرید راهبردی خدمات» که لازم بوده طرح تحول سلامت با توجه به این مبانی حرکت کند. در بند ششم ماده 32 این قانون، وظایف هفت‌گانه‌ای برای وزارت بهداشت شامل بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای درمانی و... پیش‌بینی شده که هیچ‌یک از آنها اجرایی نشده‌اند. بی‌توجهی به مقوله پیشگیری و توجه بیش از حد به درمان‌محوری، پزشک‌محور بودن طرح، وابستگی شدید طرح به منابع مالی سازمان‌های بیمه‌گر و کسری شدید منابع آنها، شکاف درآمدی در میان کادرهای پزشکی و پرستاری و نارضایتی آنها، بیمارمحوری به جای سلامت‌محوری و فقدان پایداری بر اثر ناکارآمدی سازوکارهای کنترل هزینه از جمله انتقاداتی هستند که به نظر بسیاری از ناظران چالش بزرگ بر سر راه وزارت بهداشت به شمار می‌روند. با تمام این تفاسیر، وزارت بهداشت در برنامه خود برای مدیریت حوزه سلامت در دولت دوازدهم، اولویت را بر استمرار طرح تحول قرار داده است. بررسی و تحلیل برنامه وزیر پیشنهادی و چنین جهت‌گیری‌هایی حاوی نکاتی جالب توجه است. در بخشی از این برنامه که به آسیب‌شناسی وضع موجود پرداخته شده، به 11 چالش اشاره شده ازجمله «ناکافی بودن نظام‌های ارائه خدمات اجتماعی»، «جدا بودن شورای عالی بیمه سلامت از تولیت»، «تکثر صندوق‌های بیمه»، «عدم پرداخت به‌موقع مطالبات مراکز درمانی»، «مناسب نبودن نظام پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمت» و... و در بخش «تکالیف و مداخلات»، مواردی از قبیل «اصلاح نظام بیمه‌گری»، «تجمیع منابع سلامت در وزارت بهداشت»، «تقویت ساختار شورای عالی بیمه سلامت»، و تاسیس سازمانی به نام «سازمان توسعه اقتصادی سلامت» برجسته شده است. این دو حوزه، نمونه‌های خوبی برای شناخت جهت‌گیری‌های وزارت بهداشت در چهار سال آینده است و نسبت مستقیمی با حوزه عمل وزارت رفاه دارد. این موضوع از یک نظر عجیب است. اگر در دولت یازدهم سلامت تبدیل به گفتمان غالب دولت شده بود، در دولت دوازدهم این حوزه جای خود را به مسائل رفاهی داده است. با این حال برنامه پیشنهادی وزارت بهداشت به همان سیاق پیش رفته و طرح تحول را بر مدار اولویت‌های سابق تعریف کرده است. به عبارت دیگر همراهی با گفتمان جدید رفاهی دولت در آن کمرنگ است و جا دارد از این نظر بازنگری لازم در برنامه این وزارت‌خانه لحاظ شود.