همزمان با بالا گرفتن بحث تجمیع بیمه‌ها، همچنان زوایای این طرح مبهم است؛ ابهامات حل‌نشده‌ای که موجب می‌شود به ضرورت تجمیع بیمه‌ها در وزارت بهداشت با دیده تردید بنگریم. دلیل اول این تردید و ابهام این است که باید در نظر داشت هماهنگی و رفع همپوشانی‌ها بدون تجمیع بیمه‌ها هم امکان‌پذیر است. یعنی وزارت بهداشت می‌تواند اهداف تجمیع را در هماهنگی با وزارت رفاه دنبال کند. یکسان کردن دفترچه‌های درمانی، یکسان کردن حق‌بیمه‌ها، یکسان کردن تعهدات و دیگر مواردی که به‌عنوان مزایای تجمیع از آن‌ها نام می‌برند بدون تجمیع هم حاصل می‌شوند. 

دلیل دوم این است که نباید فروشنده خدمات خریدار خدمات هم باشد. درواقع، وزارت بهداشت به دلیل نقش‌های مختلفی که برعهده دارد نه یک تولیت مستقل است، نه یک فروشنده بی‌طرف. تجمیع بیمه‌ها با محوریت وزارت بهداشت بدین معنی است که خرید را به فروشنده بسپاریم. به صورت ذاتی، فروشنده انگیزه‌ای برای کنترل مقدار و قیمت خرید ندارد.

دلیل سوم اینکه با اجرای تجمیع بیمه‌ها، وزارت رفاه و وزارت بهداشت درگیر مشکلات اداری فراوان و بی‌حاصلی خواهند شد. از تعیین تکلیف کارکنان، اموال، تعهدات، دارایی‌ها و... گرفته تا عوض کردن تابلو، سربرگ و... به این ترتیب بخش عمده‌ای از توان دو وزارتخانه صرف کاغذبازی پوچ می‌شود.

 

  منابع جدیدی برای وزارت بهداشت خلق نمی‌شود

در توضیح دلیل چهارم باید در نظر داشت که تصور وزارت بهداشت این است که سازمان تامین‌اجتماعی پول‌های زیادی دارد که آن‌ها را صرف درمان نمی‌کند و در صورت جداسازی سهم درمان و واریز وجوه به حساب یک صندوق تجمیع‌شده، وزارت بهداشت می‌تواند از منابع بیشتری برای سلامت بهره‌مند شود. شاید این تصور در سال‌های گذشته می‌توانست در برخی اذهان شکل بگیرد، اما در چند سال اخیر و به‌خصوص پس از اجرای طرح تحول سلامت چنین امری قابل طرح نیست. سازمان تامین‌اجتماعی می‌تواند با انتشار شفاف منابع و مصارف درمان خود این تصور نادرست را برطرف کند.

دلیل پنجم نیز به این برمی‌گردد که با تجمیع بیمه‌ها، تمایل وزارت بهداشت برای جذب پول بیشتر خواهد شد. تجمیع بیمه‌ها در وزارت بهداشت باعث می‌شود توان چانه‌زنی وزارت بهداشت در دولت برای جذب منابع بیشتر شود. با اجرای طرح تحول سلامت، وزارت بهداشت یک‌چهارم بودجه عمومی دولت را به این طرح اختصاص داده است. درحالی که باید مشخص شود چه حدی از بودجه برای وزارت بهداشت  در اجرای این طرح کافی خواهد بود.

همچنین بدیهی است که نباید بدون درس گرفتن از گذشته تجربه جدیدی را آغاز کرد و این دلیل ششمی است که موجب می‌شود به طرح تجمیع به دیده تردید بنگریم. ماجرا اینجاست که تجمیع بیمه‌ها یک‌بار در سال‌های 54 تا 68 تجربه شده است و به دلیل نارضایتی از عملکرد وزارت بهداری وقت، مجلس مصوب کرد منابع درمان سازمان تامین اجتماعی مجددا از وزارت بهداشت منفک شود و به این سازمان برگردد. حال سوال اینجاست که وزارت بهداشت از این تجربه چه درسی گرفته و حالا چرا تکرار تجربه گذشته ضرورت پیدا کرده است.

همچنین طی سال‌های 73 تا 83 شورای عالی بیمه زیر نظر وزارت بهداشت بوده است. قبل‌تر از آن هم طی سال‌های 64 تا 73 این شورا با نام «شورای فنی» زیر نظر وزارت بهداشت بوده است. در واکاوی و ریشه‌یابی مشکلات کنونی باید حاصل عملکرد آن دوره را هم مدنظر قرار داد که البته در این مختصر نمی‌توان به آن پرداخت.

بر این اساس، یکی از دلایل ایجاد وزارت رفاه و تامین اجتماعی در سال 1383، قصد قانون‌گذار برای یکپارچه کردن سیاست‌های بیمه‌ای و همچنین جدایی خریدار از ارائه‌دهنده در بخش درمان بوده است و به همین دلیل شورای عالی بیمه درمان از وزارت بهداشت به وزارت رفاه انتقال داده شد.

 

  دولتی کردن یک نهاد غیردولتی اشتباه است

سازمان تامین‌اجتماعی یک نهاد عمومی غیردولتی است و مستقل از منابع دولت اداره می‌شود. این دلیل هفتم برای تردید در طرح تجمیع بیمه‌هاست. تجمیع بیمه‌ها، این سازمان بیمه‌گر نسبتا غیردولتی را تا حد زیادی دولتی می‌کند.

سازمان تامین‌اجتماعی در دوره هشت‌ساله دولت احمدی‌نژاد، تقریبا هرسال یک مدیرعامل داشته است. علت بسیاری از مشکلات فعلی نیز دخالت بیش از حد دولت در مدیریت این سازمان بوده است. همچنین نباید از خاطر برد که مشکلات خرید خدمت با تجمیع بیمه‌ها برطرف نخواهد شد. در توضیح این دلیل هشتم باید عنوان کرد که این درست است که بیمه‌ها در خرید راهبردی ممکن است مشکلاتی داشته و یا در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی تاخیر داشته باشند، اما آیا وزارت بهداشت دلایل این مشکلات را درک کرده است؟ مگر نه این است که بخش مهمی از تاخیر در پرداخت به دلیل اجرای طرح تحول سلامت و بالا بردن ناگهانی تعرفه‌های درمانی بوده است؟ در اینکه خریداران خدمت منفعلانه و ناآگاهانه خرید می‌کنند بحثی نیست، اما راه‌حل چیست؟ تقویت خریداران و اصلاح فرایند خرید یا واگذاری خرید به فروشنده خدمات؟

دلیل نهم این تردید هم به این برمی‌گردد که تجمیع بیمه‌ها هزینه‌های اداری بیمه‌ها را کم نمی‌کند. برخلاف آنچه تبلیغ می‌شود، تجمیع بیمه‌ها تغییری در هزینه‌های اداری سازمان‌های بیمه‌گر ایجاد نمی‌کند. چراکه هزینه‌های پرسنلی و اداری کمتر از 3 درصد از هزینه‌های سازمان‌های بیمه‌گر را تشکیل می‌دهد. عزیزانی که معتقدند تجمیع بیمه‌ها موجب کاهش هزینه‌ها می‌شود دقیقا مشخص کنند تجمیع بیمه‌ها چه هزینه‌ای را به چه اندازه‌ای کاهش می‌دهد.

 

  توزیع قدرت به جای تمرکز آن

توزیع قدرت و ایجاد سازوکار هماهنگی، بهتر از ایجاد قدرت انحصاری است. اعمال تولیت و سیاست‌گذاری وزارت بهداشت بر سازمان‌های بیمه‌گر به روش‌های دیگری غیر از تجمیع هم امکان‌پذیر است. مثلا از طریق شورای عالی سلامت یا هر شورای فرابخشی دیگری. اما نباید با انگیزه ایجاد هماهنگی، یک طرف را در طرف دیگر ادغام کرد و قدرت انحصاری ایجاد کرد. این به نوعی پاک کردن صورت مسئله است. چالش و اختلاف منافع بین خریدار خدمت (بیمه‌ها) و ارائه‌دهندگان خدمات (وزارت بهداشت و بخش خصوصی) نه‌تنها عیب نیست، بلکه پسندیده و به نفع مردم است، به شرط آنکه طرفین ظرفیت و مکانیسم ایجاد توافق جمعی را داشته باشند. این استدلال دهم از این مجموعه است. اینکه بیمه‌ها با وزارت بهداشت هماهنگ نیستند، پس باید در وزارت بهداشت ادغام شوند، مثل این است که برای رفع چالش‌های بین وزارت صنعت و سازمان محیط‌زیست، وزارت صنعت و محیط‌زیست را ایجاد کنیم. همچنین تجمیع بیمه‌ها باعث تهدید خدمات بلندمدت سازمان تامین‌اجتماعی می‌شود. در توضیح این دلیل یازدهم، باید تاکید کرد که جدا شدن درمان از سازمان تامین‌اجتماعی باعث می‌شود خدمات یکپارچه این سازمان (خدمات بازنشستگی و درمان) از هم ‌گسسته شوند. با اجرای طرح تحول سلامت و اهدای دفترچه درمانی رایگان به مردم، انگیزه برای بیمه بازنشستگی که در درازمدت اهمیت دارد کم می‌شود. کاهش آمار بیمه‌شدگان صندوق خویش‌فرمای سازمان تامین‌اجتماعی تاییدکننده این مطلب است.

 

  تجمیع؛ خلاف توصیه سازمان‌های بین‌المللی

از منظری دیگر، باید ساختارهای برنامه‌ریزی و تصمیم‌گیری وزارت بهداشت اشاره کرد و پرسید تجمیع بیمه‌ها کدام مرحله از کدام برنامه است؟ در توضیح این دلیل دوازدهم، باید پرسید که پزشک خانواده، نظام ارجاع، جلوگیری از فعالیت همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی، کنترل تقاضای القایی، تغییر نظام پرداخت کارانه، ایجاد تعادل در پرداخت پزشکان و سایر گروه‌های پزشکی، کنترل تجویز و مصرف بی‌رویه دارو و... در کجای برنامه وزارت بهداشت قرار دارند؟

همچنین برنامه تحول سلامت که وزارت بهداشت آن را به شکلی غیرکارشناسی به تجمیع بیمه‌ها گره زده به همین منوال مبهم است. اگر حسابدهی را «الزام افراد یا موسسات به افشای اطلاعات و دلایل انجام فعالیت‌ها و اقداماتشان در راستای مواخذه بابت عدم پایبندی به تعهدات و تشویق اقدامات مناسب» تعریف کنیم، طرح تحول سلامت به لحاظ پاسخ‌دهی نیاز به ساختارهای قوی‌تر و شفاف‌تر دارد.

چهارم شهریورماه 94، وزیر محترم بهداشت هنگام دفاع از طرح تحول سلامت در مجلس گفتند این طرح برای بیمه‌ها هزینه‌ای دربرنداشته است. در حالی که به صورت کاملا واضح این گفته نادرست است. وقتی تعرفه‌ها بالا می‌رود هزینه بیمه‌ها زیاد می‌شود. برآوردها نشان می‌دهد اجرای این طرح سالانه چندین هزار میلیارد تومان به هزینه سازمان‌های بیمه‌گر افزوده است. به قول وزیر محترم رفاه، سازمان تامین‌اجتماعی زیر بار سنگین این طرح قرار گرفته است.

آیا صحبت‌های موافقان تجمیع، با مطالعه کافی، شواهد معتبر و برنامه منسجم همراه است؟ آیا این شواهد منتشر شده است؟ آیا دیگر سازمان‌های ذی‌نفع در روند تصمیم‌گیری مشارکت داشته‌اند؟ در مورد مسئله تجمیع هنوز مطلب جامعی منتشر نشده است که پژوهشگران بفهمند منظور وزارت بهداشت از تجمیع دقیقا چیست.

به‌عنوان دلیل سیزدهم و دلیل پایانی باید عنوان کرد که تجمیع بیمه‌ها خلاف توصیه سازمان بین‌المللی کار (ILO) و سازمان اتحادیه تامین‌اجتماعی (ISSA) مبنی بر سه‌جانبه‌گرایی در اداره بیمه‌های اجتماعی است. براساس توصیه این نهادهای بین‌المللی، صندوق‌های بیمه‌ای باید توسط بیمه‌شدگان، کارفرمایان و دولت (راهبرد سه‌جانبه‌گرایی) اداره شوند و نهاد دولت محق نیست به‌تنهایی و بدون مشارکت صاحبان حق در مورد اموال ایشان تصمیم‌گیری کند. بر این اساس تجمیع بیمه‌ها و بردن آن‌ها زیر نظر وزارت بهداشت، یک گام به عقب و خلاف موازین اداره دموکراتیک سازمان تامین‌اجتماعی و حکمرانی شایسته (Good Governance) در اداره این سازمان است.