بخش‌خصوصی بیشتر از آنچه به نظر می‌رسد در صورت‌بندی نظام سلامت ایران نقش دارد. شاخص‌های سلامت کشور نشان می‌دهد کل هزینه‌های سلامت چیزی حدود 150هزار میلیارد تومان در سال است و قسمت عمده این پول «هزینه از جیب» است، هزینه‌هایی که در مقایسه با کشورهایی که درآمد مشابه دارند بیشتر است، یعنی با هزینه سلامت

(Total Health Expenditure) کم و بیش یکسان، هزینه از جیب در ایران بسیار بالاتر است. همچنین کل هزینه‌های سلامت نسبت به تولید ناخالص ملی (GDP) بیشتر از کشورهای هم‌سطح است. به‌عنوان مثال، هزینه سلامت کشور تایلند با درآمد سرانه بیشتر از ایران، حدود 5/5 درصد از تولید ناخالص ملی است در حالی که این رقم در ایران 9/8 درصد است. به عبارت دیگر، سهم پرداخت از جیب مردم در مقابل هزینه‌های عمومی دولت برای سلامت (General government expenditure on health)  علی‌رغم اقدامات سال‌های اخیر و هزینه‌های فراوان دولت در طرح تحول سلامت، بالاست. طرح تحول سلامت موفق به کاهش نسبی پرداخت هزینه از جیب شده، ولی این کاهش به اندازه‌ای نیست که در هدف‌گیری برنامه‌های توسعه عنوان شده بود. با توجه به شرایط اقتصادی کشور، تحریم‌ها، برجام، وضعیت بحرانی صندوق‌های بازنشستگی و مواردی از این قبیل، بعید به نظر می‌رسد بتوان بیش از این برای طرح تحول سلامت هزینه کرد، بنابراین برای منطقی‌کردن هزینه‌های سلامت باید به فکر گزینه‌های دیگری بود. 70درصد از پولی که در نظام سلامت هزینه می‌شود بابت دستمزد نیروی انسانی است. این یعنی سهم دارو و تجهیزات نسبت به نیروی انسانی،  کم است. از این نظر حتی می‌توان گفت تحریم‌ها تاکنون به نفع کشور بوده‌ است، زیرا در بازار تنظیم‌نشده ایران، با ورود تکنولوژی‌های جدید، هزینه‌های سلامت از این هم بالاتر خواهد رفت. نیاز به اصلاح نظام سلامت و کاهش هزینه‌ها یک نیاز جهانی است، اما به نظر می‌رسد این امر در ایران چندان موفق نبوده و این عدم موفقیت در بازار افسارگسیخته بخش‌خصوصی کاملا مشهود است.

«اندرو ودل1» در مقاله‌ای با عنوان «نظام‌های سلامت چگونه تبدیل به مسئله اجتماعی می‌شوند» به سه نظام مختلف اشاره می‌کند: نظام دموکراتیک، نظام حرفه‌ای و نظام بازاری. در نظام دموکراتیک، تصمیم‌گیری‌ها توسط شهروندان و نمایندگان آن‌ها صورت می‌گیرد. ویژگی مهم این نظام، آن است که تصمیم‌گیرندگان نسبت به شهروندان پاسخ‌گویی دارند. در چنین نظامی، یکی از دغدغه‌های اصلی، دسترسی گسترده و حتی عام به مراقبت پزشکی است. شیوه اجرا در اینجا مبتنی بر انتخابات و فعالیت احزاب متقابل است.

در نظام حرفه‌ای، تصمیم‌گیری توسط کارشناسان و متخصصان صورت می‌گیرد و در بخش سلامت، تصمیمات مهم تماما با پزشکان و تاکید متخصصان عمدتا بر ارزش کیفیت و اثرگذاری است. مراقبت پزشکی در این نظام‌ها روی تکنولوژی روز و مهارت تاکید دارد. هدف اصلی نظام حرفه‌ای، افزایش دانش و بهبود تشخیص و درمان است. در نظام بازار، تصمیم‌گیرندگان اصلی، مشتریان هستند که از میان گزینه‌های گوناگونی که تامین‌کنندگان مستقل پیش‌رو می‌گذارند دست به انتخاب می‌زنند. در این نظام مراقبت پزشکی یک کالاست که خیلی از کالاهای دیگر مثل غذا و لباس متفاوت نیست. مردم باید مراقبت پزشکی را خریداری کنند. سود بازاری و رقابت بر این نظام سلطه دارد. طی یک دوره تاریخی کوتاه در قرن هفدهم، نظام بازاری در کشورهای اروپای‌غربی غلبه داشت. در قرن نوزدهم به‌تدریج حرفه‌ها به‌ویژه حرفه پزشکی کنترل بی‌سابقه‌ای بر گزینش، آموزش و مدیریت اعضای حرفه خود به‌دست آوردند. در این دوره برخلاف نظام بازاری، دیگر مراقبت پزشکی یک کالا نبود، بلکه تخصص فرد پزشک به‌شمار می‌رفت. لازمه این نظام، اعتماد کامل بیمار به پزشک و تشخیص و دانش او بود. در این دوره انواع کدهای اخلاقی رابطه میان پزشک و بیمار پرورده شد. اما در قرن بیستم به‌تدریج نظام کشورهای اروپایی در جهت دموکراتیک‌شدن تغییر کرد. متخصصان همچنان تصمیمات بالینی را برعهده دارند، اما سازمان نظام بزرگ و گسترده پزشکی به سیاست‌مداران سپرده شد، همچنین گستره مراقبت پزشکی آن‌قدر وسیع شد که بخش‌های بزرگ‌تری از جمعیت را تحت‌پوشش قرار داد. به‌نظر می‌رسد نظام سلامت در ایران به‌ویژه در بخش خصوصی فاقد ویژگی‌های یک نظام سلامت دموکراتیک است. در نظام دموکراتیک پوشش جمعیت، تمام‌شمول است و همه افراد می‌توانند از خدمات مراقبت به یک اندازه بهره ببرند. هزینه‌ها به نسبت نظام حرفه‌ای بیشتر کنترل می‌شود و به نسبت نظام بازاری برابرانه‌تر است و منفعت شخصی افراد کنترل می‌شود. در ایران می‌توان برخی از ویژگی‌های هر دو نظام حرفه‌ای و بازاری را مشاهده کرد. در این دو نظام از یک‌سو مدیریت به متخصصان یعنی پزشکان واگذاشته می‌شود، در عین حال، توزیع جغرافیایی متناسبی ندارد. پزشکان تلاش می‌کنند فارغ از میزان هزینه، بیماران را درمان کنند. در نظام بازاری هم اولویت با سود و منفعت است. خدمات گران‌قیمت فارغ از نیازی که به آن‌ها وجود دارد ارائه می‌شود. توزیع خدمات سلامت به نفع کسانی است که توان پرداخت بیشتری داشته باشند. نظام سلامت ایران به‌ویژه در بخش‌خصوصی، هم به لحاظ جغرافیای و هم به لحاظ مالی بسیار نامتعادل توزیع شده است. نیروهای حرفه‌ای و تخصصی جزء تصمیم‌گیرندگان اصلی این نظام‌اند که بر اساس بالاترین کیفیت، بهترین خدمات و بیشترین سود، تصمیم می‌گیرند. در این میان خدمات سلامت با کیفیت بالا، از دسترسی بخش زیادی از جمعیت خارج است. از حدود دهه 30 شمسی بیمارستان‌های خصوصی در ایران وجود داشته‌اند، اما تعرفه‌های آن‌ها تابع هیچ نهاد و ارگان مشخصی نبوده است. این یعنی هیچ نظام قیمت‌گذاری برای خدمات‌خصوصی پزشکی در ایران وجود نداشته است. دولت با تصویب قانون بیمه همگانی، پول سلامت را به بیمه‌ها داد تا بیمه‌ها خدمت را از بیمارستان‌ها خریداری کنند. از این‌رو بیمارستان‌ها باید برای فروش خدمت، آزاد گذاشته می‌شدند. از سوی دیگر، برای جبران کمبود پزشک در کشور، طرح خودگردانی بیمارستان‌ها پیاده شد. در آن زمان ایران به دلیل کمبود نیروی انسانی پزشکی، تعداد زیادی پزشک خارجی داشت. با خودگردان‌شدن بیمارستان‌ها، برای پزشک‌ها مشوق‌کارانه ایجاد شد. در حال حاضر حقوق یا همان کارانه‌ای که به پزشک پرداخت می‌شود سهم کوچکی از درآمد وی را تشکیل می‌دهد و با توجه به شیوه پرداخت FFS پزشکان به‌ازای کاری که انجام می‌دهند پول دریافت می‌کنند. علی‌رغم موفقیت طرح بیمه همگانی تنها حدود 50درصد مردم تحت‌پوشش بیمه قرارگرفتند. در نتیجه باز هم عده زیادی باید با مراجعه به پزشک، مستقیما پول پرداخت کنند. در بخش‌خصوصی هم پزشکان به‌ازای خدماتی که ارائه می‌دهند پول دریافت می‌کنند و حتی زمانی که سقف موردنظرشان تامین نشود رو به دریافت زیرمیزی می‌آورند، بنابراین بخش زیادی از اتفاقات ناگوار نظام سلامت کشور در بخش‌خصوصی رخ می‌دهد. بخش‌خصوصی با چالش مدیریتی روبه‌رو است و اگر بخواهد به‌عنوان بازیگر مهم سلامت کشور ایفای نقش کند باید تنازعات و مشکلاتش را حل کند. در این میان نقش بخش‌دولتی به‌عنوان تنظیم‌کننده و قانون‌گذار کلیدی است.

1. استاد زبان شناسی  دانشکده  علوم رفتاری و اجتماعی دانشگاه آریزونا