ارزیابی طرح تحول نظام سلامت

در روزهای آغازین سال 1393، مقام معظم رهبری در اجرای بند یک اصل ۱۱۰ قانون اساسی، سیاست‌های کلی نظام سلامت را ابلاغ کردند. دولت نیز در عمل به این سیاست‌های ابلاغی، طرح تحول نظام سلامت را تدوین کرد و در دستور کار خود قرار داد. گرچه اجرای طرح، زمینه افزایش رضایتمندی مردم و گروهی از بازیگران حوزه سلامت را فراهم آورد، اما از همان ابتدا چالش‌ها و زمزمه‌هایی در خصوص برخی مشکلات از جمله و به طور عمده مشکل تامین منابع برای تداوم اجرای این طرح وجود داشت. در بند 2 سیاست‌های کلی نظام سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری، بر اولویت پیشگیری بر درمان، تاکید مستقیم شد، اما به عقیده برخی کارشناسان، طرح تحول نظام سلامت فاقد توجه کافی به خدمات بهداشتی و پیشگیری بود. پیشرفت حقیقی در سلامت جامعه، مبتنی بر مراقبت‌های پیشگیرانه است و بدون بسط و گسترش نظام‌های مراقبت سلامت، مواجهه با چالش‌های نظام سلامت بسیار دشوار است. بند 10 سیاست‌های کلی نظام سلامت ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری نیز، بر تامین منابع مالی پایدار در بخش سلامت از طریق وضع عوارض بر محصولات و مواد و خدمات زیان‌آور سلامت و... تاکید کرده است، اما در عمل مشاهده می‌شود که بر محصولات، مواد و خدمات زیان‌آور سلامت (مثلا دخانیات) عوارض خاصی وضع نشد و همین عامل به‌نوبه خود اجرای طرح تحول نظام سلامت را با مشکل تامین منابع مالی روبه‌رو ساخت. همچنین در طرح تحول نظام سلامت، نقش بیمه‌ها به‌عنوان یک سازوکار برای مدیریت منابع سلامت از همان ابتدا کم‌رنگ شد (بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، بر تفکیک وظایف تولیت و تامین مالی و تدارک خدمات تاکید دارد و مدیریت منابع سلامت را بر عهده بیمه‌ها می‌گذارد) وزارت بهداشت که وظیفه ایجاد بستر مناسب برای تامین سلامت کلیه افراد کشور را از طریق سیاست‌گذاری، تنظیم مقررات، نظارت و ارزیابی بخش‌های مختلف بر عهده دارد، خود به بزرگ‌ترین ارائه‌کننده خدمات درمانی تبدیل شد که این امر انجام موثر وظایف حاکمیتی این نهاد را با مشکل مواجه کرد و این موضوع در اجرای طرح تحول نیز آشکار بود. به عبارتی دیگر، وزارت بهداشت مسئول نظارت و ارزیابی طرحی است که خود تامین مالی و اجرای آن را بر عهده دارد. مجموعه این موارد و مشکلات باعث شد تا تداوم طرح تحول نظام سلامت در عین خدمات گسترده و جلب نسبی رضایت مردم، با اشکالاتی مواجه شود و متولیان مربوطه نیز چاره و راه‌حل ادامه و موفقیت طرح را تجمیع منابع مالی بیمه‌ها و یا حتی تجمیع بیمه‌ها بدانند. در صورتی که بنابر اعلام مدیران ارشد سازمان‌های بیمه‌گر، بیمه‌ها تاکنون همه نوع همکاری برای اجرای این طرح انجام داده‌اند، حتی در زمانی که هزینه‌های زیادی بر آن‌ها تحمیل شده است.

 

  بیمه‌ها مخالف‌اند

رئیس هیئت‌مدیره سازمان بیمه سلامت چندی پیش در این خصوص گفت: «مشکلات طرح تحول را نباید به گردن بیمه‌ها انداخت.» دکتر علی حسن‌زاده، از مدیران پرسابقه حوزه بیمه‌های درمانی، در واکنش به اینکه گفته می‌شود بیمه‌ها پاشنه آشیل طرح تحول سلامت هستند، به ایسنا گفت: «از زمان آغاز طرح تحول سلامت، منابع کافی برای آن دیده نشد. اگر نگرانی هم وجود دارد که بیمارستان‌های دولتی و مجری طرح تحول سلامت پولشان را دریافت نکرده‌اند، علت این است که منابع به‌موقع تزریق نشده است.» حسن‌زاده ادامه داد: «اگر منابع به‌موقع تزریق شود، قطعا نتیجه مطلوب خواهد بود و مشکلات حل می‌شود، بنابراین نمی‌توان در این میان تنها بیمه‌ها را مقصر دانست.» مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز چندی پیش در این خصوص گفت: «مشکلات طرح تحول سلامت به بیمه‌ها ربطی ندارد.» حمیدرضا غفاری با بیان اینکه عدم تکافوی منابع برای هزینه‌های سنگین ناشی از طرح تحول سلامت، عمده‌ترین چالش پیش روی این طرح است گفت: «گاهی اوقات وزارت بهداشت بیمه‌ها را متهم می‌کند، در حالی که واقعیت امر این‌گونه نیست و به‌هیچ‌وجه نتوانسته‌ایم به اندازه هزینه‌های جدیدی که طرح تحول برای سازمان‌های بیمه‌گر ایجاد کرده، از وزارت بهداشت و دولت منابع دریافت کنیم.» غفاری افزود: «این طرح با چالش‌های جدی روبه‌رو بوده است که در بدو امر چندان به آن توجه نشد، ولی به‌تدریج خودنمایی کرد.» غفاری ادامه داد: «اینکه بیمه‌ها را به عدم پرداخت مطالبات و ندادن پول متهم کنیم، درست نیست. علت دیرکردها آن است که منابعی به بیمه نرسیده است.» معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی نیز در این خصوص گفت: «تامین‌اجتماعی طی دو سال گذشته 70 هزار میلیارد ریال برای اجرای طرح تحول نظام سلامت در مراکز درمانی تحت پوشش هزینه کرده است.» دکتر محمدعلی همتی افزود: «بودجه درمان سازمان تامین‌اجتماعی برای اجرای طرح تحول نظام سلامت افزایش قابل‌توجهی یافته است. این در حالی است که بودجه‌ای از سوی دولت برای اجرای طرح تحول نظام سلامت به تامین‌اجتماعی پرداخت ‌نشده و هزینه‌های انجام‌شده، از منابع این سازمان بوده است.» وی با اشاره به افزایش 313 درصدی خرید و تهیه دارو در تامین‌اجتماعی طی دو سال گذشته گفت: «این رقم نشان‌دهنده تاثیر عمیق طرح تحول نظام سلامت در بخش تامین هزینه‌های درمانی این سازمان است.»

 

  دیدگاه‌های کارشناسان

نایب‌رئیس هیئت‌مدیره سازمان تامین‌اجتماعی هم تجمیع بیمه‌ها را امکان‌پذیر نمی‌داند و معتقد است: «مشکلات طرح تحول نظام سلامت ارتباطی به بیمه‌ها ندارد.» علی حیدری در گفت‌وگو با آتیه‌نو می‌گوید: «طرح تحول نظام سلامت در مقطع نگارش، یک طرح ملی بود و باید به صورت همه‌گیر و فراگیر اجرا می‌شد و نفع آن به همه می‌رسید، اما متاسفانه به صورت کامل اجرایی نشد.

 اگر قرار است به خدمات‌دهندگان حوزه درمان مانند پزشکان، داروخانه‌ها و... توجه شود، طبیعتا باید در حوزه ساماندهی، نظارت و کنترل هم کارهای متناسب با آن انجام شود که متاسفانه این کار انجام نشد.» وی می‌افزاید: «مشکل دیگر طرح تحول نظام سلامت این بود که بخشی از منابع طرح تحول باید به سمت پوشش خلاهای نظام سلامت مثل نظام ارجاع، پزشک خانواده و پیشگیری، به‌خصوص در مناطق محروم، سوق داده می‌شد که این کار هم انجام نشد. متاسفانه توزیع منابع این طرح مناسب نبود و اجرای آن را با مشکل مواجه ساخت.» حیدری ادامه می‌دهد: «مثلا در حال حاضر خدمات درمانی در بسیاری از بیمارستان‌های دولتی رایگان انجام می‌شود، در صورتی که ممکن است مثلا در کلان‌شهرها همه مراجعان به مراکز درمانی دولتی به خدمات رایگان نیاز نداشته باشند و بسیاری افراد توانایی پرداخت هزینه درمان را داشته باشند. اما این کار با جهت‌گیری نادرست از طریق منابع عمومی انجام شد و یکی از علل کمبود اعتبار برای اجرای طرح تحول همین است.» وی می‌افزاید: «اگر هدف این است که خروجی از جیب مردم کاهش یابد، به معنای این است که مصارف ساماندهی شود و دولت هم کمک کند. اگر قرار است هزینه این طرح را بیمه‌ها از جیب مردم بدهند، چه فایده دارد؟ خود بیمه‌ها هم این کار را بلد بودند.» حیدری درباره طرح مجدد ادغام و تجمیع منابع بیمه‌ها می‌گوید: «بارها اعلام کردیم که سازمان تامین‌اجتماعی بسته و اموال درمانی متفاوتی با سایر سازمان‌ها و دولت دارد و اموال این سازمان حق‌الناس است. تجربه اجرای طرح تحول نظام سلامت و حجم بالای استفاده از منابع سازمان تامین‌اجتماعی در این طرح نیز اثبات می‌کند که اگر ادغام صورت بگیرد، ظلم بر کارگران مضاعف می‌شود.» وی می‌افزاید: «اگر نگاه در طرح تحول نظام سلامت ملی است، چرا مثلا هزینه تعویض استنت (آنژیوپلاستی) در بیمارستان‌های دانشگاهی و با هزینه دولت رایگان است، اما در بیمارستان‌های تامین‌اجتماعی یا نیروهای مسلح رایگان نیست و سازمان‌های بیمه‌گر باید از جیب مردم این هزینه‌ها را بپردازند؟ مگر کسانی که به بیمارستان‌های تامین‌اجتماعی یا نیروهای مسلح مراجعه می‌کنند، غیرایرانی هستند؟» نایب‌رئیس هیئت‌مدیره سازمان تأمین‌اجتماعی اضافه می‌کند: «سازمان تامین‌اجتماعی و بخش‌های درمان، بیمه و سرمایه‌گذاری آن، یک پیکره واحد هستند و جدایی‌ناپذیرند. در برخی از شهرها، تنها یک بیمارستان وجود دارد و آن، بیمارستان تامین‌اجتماعی است. مردم عادی و کارکنان دولت هم از این بیمارستان خدمات می‌گیرند، ولی منابع طرح تحول نظام سلامت حتی به این بیمارستان‌ها داده نشد.»

  دیدگاه کارگران، کارفرمایان و بازنشستگان

 اموال و دارایی‌های سازمان‌های بیمه‌گر اجتماعی، به‌خصوص سازمان تامین‌اجتماعی، ناشی از مشارکت گروه‌های مختلف کارگری و کارفرمایی و به معنای واقعی حق‌الناس است. نمایندگان کارگری، کارفرمایی و بازنشستگان نیز بارها مخالفت صریح خود را با ادغام بخش درمان یا تجمیع منابع سازمان تامین‌اجتماعی با سازمان‌های بیمه‌گر دیگر یا دولت اعلام کرده‌اند. علی‌اصغر بیات، رئیس کانون عالی کارگران بازنشسته، با تاکید بر اینکه بازنشستگان با تمام توان از موجودیت سازمان و منابع آن دفاع می‌کنند و اجازه نمی‌دهند موجودیت سازمان به خطر بیفتد، گفت: «در طرح‌هایی مانند ادغام بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی یا تجمیع بیمه‌ها، بارها نگرانی‌های خود را در دیدار با نمایندگان مجلس و سایر مسئولان اعلام کرده‌ایم و درخصوص عواقب احتمالی چنین طرح‌هایی هشدار داده‌ایم.»

وی افزود: «سازمان تامین‌اجتماعی از محل منابع خود و از محل حق‌بیمه کارگران، که حق‌الناس است، توانسته مراکز درمانی بسیار مدرن و پیشرفته‌ای احداث کند. این امکانات متعلق به بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران است و حکم حق‌الناس را دارد و نمی‌توان در آن‌ها دخل و تصرف کرد.» محمد عطاردیان، نایب‌رئیس کانون عالی انجمن‌های صنفی کارفرمایی ایران، نیز ضمن مخالفت با طرح ادغام منابع درمانی صندوق‌های بیمه‌ای گفت: «به جای ادغام، دولت بدهی تاریخی خود را به نحوی به تامین‌اجتماعی پرداخت کند.» محمد عطاردیان در گفت‌وگو با مهر افزود: «با طرح ادغام منابع درمانی که مدتی است از سوی برخی مطرح شده به‌شدت مخالف هستیم. اموال تامین‌اجتماعی متعلق به بیمه‌شدگان و کارگران است.» 

وی با اشاره به اینکه بیمارستان‌های تامین‌اجتماعی با پول کارگر و کارفرما احداث شده، تاکید کرد: «نباید با تصویب و اجرای این‌گونه طرح‌ها، بیمارستان‌ها به وزارت بهداشت منتقل شوند.» هادی ابوی، دبیرکل کانون عالی انجمن‌های صنفی کارگران ایران، نیز در این باره گفت: «سازمان تامین‌اجتماعی یک نهاد عمومی غیردولتی فعال در حوزه بیمه‌های اجتماعی است و نمی‌توان برای آن نقش و کارکرد حمایتی متصور شد. دست‌اندازی به منابع سازمان تامین‌اجتماعی به‌خصوص در بخش درمان، تضعیف‌کننده توان این سازمان است که در حال حاضر، تنها تکیه‌گاه نیروهای مولد کشور است.» وی افزود: «امکانات درمانی سازمان تامین‌اجتماعی از محل منابع این سازمان، که متعلق به کارگران است، تامین شده و قابل ادغام با مراکز درمانی دولتی نیست. 

منابع و سرمایه‌های سازمان تامین‌اجتماعی حق‌الناس است و ما تصرف اموال و منابع و امکانات سازمان را نمی‌پذیریم. حتی انتظار داریم در شرایط فعلی که دولت طرح تحول نظام سلامت را پیگیری و اجرا می‌کند، منابعی برای تقویت نظام بیمه درمان تامین‌اجتماعی در نظر بگیرد و در اختیار این سازمان قرار دهد.» ابوی ادامه داد: «سازمان تامین‌اجتماعی تاکنون هیچ‌گاه از منابع عمومی بخش سلامت که به صورت سرانه و براساس تعداد کل جمعیت کشور محاسبه و به متولی نظام سلامت پرداخت می‌شود، سهمی نداشته و سوال اساسی این است که سهم بیمه‌شدگان از این منابع چه شده است؟»