برخی از طرح‌ها و برنامه‌ها در نظام سلامت، اجماع نظر کارشناسان را با خود به همراه دارد، اما بسیاری از برنامه‌ها هم فاقد این ویژگی است. مثلا وقتی درباره طرح تحول نظام سلامت صحبت می‌کنیم، انبوهی از تحسین‌ها و انتقادها به سمت این طرح روانه و بازار تضارب آرا به‌شدت داغ می‌شود، اما برای اجرای نظام ارجاع و طرح پزشک خانواده چنین شرایطی حکمفرما نیست. به‌ندرت می‌توان کارشناس دلسوزی را پیدا کرد که با ماهیت کلی اجرای نظام ارجاع مخالف باشد، زیرا همه می‌دانند که مزایای اجرای این طرح برای ارتقای سلامت جامعه بسیار بیشتر از معایب احتمالی آن است.

در خصوص منع دوشغله بودن پزشکان هم این اجماع نظر عمومی وجود دارد. بعید است کارشناسی پیدا شود که به طور کلی مخالف تک‌شغله بودن پزشکان باشد. حتی در قانون برنامه پنجم توسعه نیز تاکید شده که پزشک نباید به طور همزمان در بخش دولتی و خصوصی کار کند، زیرا آسیب‌های این اتفاق می‌تواند برای سلامت جامعه بسیار خطرآفرین باشد.

شاید این از بد روزگار است که طرح‌ها و برنامه‌های مورد اجماع کارشناسان نظام سلامت که اتفاقا پشتوانه قانونی نیز دارد، چندان جدی گرفته نمی‌شود، اما برخی طرح‌های پرابهام و حساب‌پس‌نداده با جدیت اجرا می‌شوند. با وجود صراحت قانونی برای ممنوعیت کار پزشکان دوشغله، همچنان شاهد هستیم که برخی پزشکان همزمان در بخش دولتی و خصوصی کار می‌کنند، ولی آب از آب تکان نمی‌خورد.

  قانون چه می‌گوید؟

براساس تبصره 2 بند «د» ماده 32 قانون برنامه پنجم توسعه، پزشکانی که در استخدام پیمانی و یا رسمی مراکز آموزشی درمانی دولتی و عمومی غیردولتی هستند، مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز تشخیصی، آموزشی درمانی و بیمارستان‌های بخش خصوصی و خیریه نیستند. همچنین کارکنان ستادی وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تامین‌اجتماعی و سازمان‌های وابسته، هیئت‌رئیسه دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی کشور، روسای بیمارستان‌ها و شبکه‌های بهداشتی درمانی نیز مجاز به فعالیت در بخش غیردولتی درمانی، تشخیصی و آموزشی نیستند و هرگونه پرداخت از این بابت به آن‌ها ممنوع است.

 

  ضربه‌ای که بیمار می‌خورد

دکتر علی‌رضا احمدزاده، مشاور اجرایی معاونت درمان مستقیم سازمان تامین‌اجتماعی، در گفت‌وگو با آتیه‌نو معتقد است بزرگ‌ترین ضربه پزشکان دوشغله را بیماران متحمل می‌شوند: «کمترین آسیب این است که احتمال دارد برخی پزشکان دوشغله بیماران را از بخش دولتی به بخش خصوصی هدایت کنند تا درآمد بیشتری داشته باشند.» یعنی وقتی پزشک همزمان در بخش دولتی و خصوصی کار می‌کند، احتمال دارد بیمار در بخش دولتی را متقاعد کند که به بخش خصوصی برود. پزشک در این وضعیت تلاش می‌کند از مزایای پرشمار درمان در بخش خصوصی برای بیمار بگوید و طوری او را ترغیب کند که بیمار با اراده خود از بخش دولتی به بخش خصوصی برود. این جابه‌جایی بیمار از بخش دولتی به بخش خصوصی، هم هزینه‌های بیمار را بالاتر می‌برد و هم با افزایش تقاضاهای القایی در بیماران، هزینه‌های کلی نظام سلامت افزایش می‌دهد.

 

  کیفیت درمان افت می‌کند

یکی از مهم‌ترین معایب دوشغله بودن پزشکان پایین آمدن کیفیت درمان است؛ به طوری که به گفته احمدزاده، بیمار درنهایت دچار سرگردانی می‌شود. وقتی پزشک همزمان در بخش دولتی و خصوصی کار می‌کند، نمی‌تواند به طور کامل برای بیمارش در بخش دولتی وقت بگذارد و در صورتی که نیاز فوری به پزشک وجود داشته باشد، پزشک نمی‌تواند در آن لحظه به داد بیمارش برسد. زمانی که پزشک در طول روز به چندین مرکز درمانی می‌رود و برای درآمد بیشتر، حاضر نمی‌شود در یک مرکز درمانی کار کند، طبیعی است که کیفیت درمان هم پایین می‌آید. حاضر نبودن پزشک در بیمارستان می‌تواند عواقب ناگواری برای بیماران داشته باشد. تصور کنید پزشکی بیمارش را عمل می‌کند و پس از گذشت چند ساعت از عمل جراحی، بیمار دچار عارضه می‌شود، در این وضعیت ضروری است که پزشک در بیمارستان حضور داشته باشد. با تک‌شغله بودن پزشکان، پزشک وقت بیشتری دارد تا به بیمارانش رسیدگی کند و درنتیجه، کیفیت درمان افزایش پیدا می‌کند. همچنین اعضای هیئت‌علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز با تک‌شغله شدن و صرفا فعالیت در بخش دولتی، وقت و تمرکز بیشتری برای آموزش دانشجویان خواهند داشت، اما متاسفانه هم‌اکنون برخی از اعضای هیئت‌علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی فقط نامشان به‌عنوان استاد دانشگاه درج شده است و برای پیدا کردن آن‌ها باید بیمارستان‌های خصوصی را جست‌وجو کنید. غیبت از کار، تاخیرهای روزانه، تضاد منافع بین بخش دولتی و خصوصی، و رقابت ناسالم بین بخش دولتی و خصوصی، از دیگر معایب پرشمار دوشغله بودن پزشکان است. اینکه پزشکی بیشترین وقت و انرژی خود را در بخش خصوصی بگذارد و همزمان از نام و شهرت بخش دولتی هم استفاده کند، هیچ نفعی به حال بیماران در بخش دولتی ندارد و بحث «عدالت در سلامت» را مخدوش می‌کند.

 

  مسابقه تعرفه‌ها در بخش دولتی و خصوصی

وقتی از پزشکی می‌خواهیم  بخش دولتی و یا بخش خصوصی را انتخاب کند، منطقی است که مزایایی برای کار کردن او در بخش دولتی تعیین کنیم؛ به طوری که پزشک تشویق شود بخش دولتی را انتخاب کند. در همین راستا، وزارت بهداشت طرح پزشکان تمام‌وقت جغرافیایی را در تابستان سال 92 آغاز کرد تا یک گام عملی به سمت اجرای قانون برنامه پنجم توسعه بردارد. در این طرح قرار شد پزشکان ستادی وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی به‌صورت تمام‌وقت فقط در بیمارستان‌های دولتی و دانشگاه‌های علوم پزشکی کار کنند و البته در عوض، تعرفه خدمات آن‌ها دوبرابر (2k) شود. با وجود افزایش تعرفه‌ها در بخش دولتی برای پزشکان طرح تمام‌وقت جغرافیایی، هنوز هم بسیاری از پزشکان ترجیح می‌دهند در بخش خصوصی کار کنند، یا اگر هم در بخش دولتی مشغول‌اند، کار در بخش خصوصی را رها نمی‌کنند. دلیل این موضوع را می‌توان اختلاف شدید دستمزدها در بخش دولتی و خصوصی دانست. پس از اجرای گام سوم طرح تحول نظام سلامت و افزایش 120 تا 300 درصدی تعرفه بسیاری از خدمات درمانی، بسیاری از کارشناسان هشدار دادند که با این کار، اختلاف تعرفه‌ها در بخش دولتی و خصوصی بیشتر می‌شود. شواهد هم حاکی از آن است که اختلاف دستمزدها در بخش دولتی و خصوصی بیش از قبل شده و در مواردی به اختلاف هشت برابری رسیده است. بنابراین طبیعی است که وقتی تعرفه بخش خصوصی با تعرفه بخش دولتی تفاوت فاحش داشته باشد، باز هم عطش پزشکان دوشغله برای کار همزمان در بخش دولتی و خصوصی فروکش نکند. اما دکتر محمد آقاجانی، معاون درمان وزارت بهداشت، این استدلال را قبول ندارد و می‌گوید: «جای تعجب است که گاهی در رسانه‌ها اظهارنظرهایی منعکس می‌شود مبنی بر اینکه افزایش تعرفه همزمان در دو بخش دولتی و خصوصی اتفاق افتاده است؛ در حالی که این‌گونه نیست. فاصله بین این دو بخش کاهش پیدا کرده و این مهم در جهت اجرای سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری و تشویق جدی پزشکان برای مشارکت در طرح تمام‌وقت دولتی است.» از طرف دیگر، پرداخت 2k تمام‌وقت جغرافیایی بابت خدمات بستری، موجب افزایش مصارف بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی نیز شده است، اما به دلیل نبود تناسب منطقی و علمی بین تعرفه‌های بخش دولتی و خصوصی، این افزایش تعرفه‌ها فقط هزینه بیمه‌ها و نظام سلامت را افزایش داده است، بدون آنکه پدیده پزشکان دوشغله را محو کند. این افزایش مصارف بخش درمان به نقطه‌ای رسیده است که به گفته معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی، «در سال‌های 92 تا 94 به طور متوسط سالانه 44 درصد افزایش مصارف در بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی اتفاق افتاده است.»