محمدحسن طریقت منفرد، وزیر سابق بهداشت و معاون اسبق درمان سازمان تامین اجتماعی در گفتوگو با آتیهنو:
تجمیع بیمههای درمانی، تکرار تجربهای تلخ است
سمیرا عظیمینژاد
این روزها بحث تجمیع بیمههای درمانی حسابی داغ شده است. از یک طرف، وزارت بهداشت برای ادامه اجرای طرح تحول نظام سلامت تجمیع بیمههای درمان را منطقی میداند و از سوی دیگر، سازمانهای بیمهگر از جمله سازمان تامیناجتماعی تاکید دارند که درمان سازمان تامیناجتماعی به دلایل متعدد علمی و حقوقی و تجربی ادغامپذیر نیست.
دکتر محمدحسن طریقت منفرد هم سابقه مدیریت کلان در وزارت بهداشت و هم سابقه مدیریت در سازمان تامیناجتماعی را دارد. او شش ماه بهعنوان وزیر بهداشت خدمت کرده و سالها عضویت در هیات مدیره سازمان تامیناجتماعی، معاونت درمان این سازمان و معاونت سیاستگذاری و برنامهریزی وزارت کار را بر عهده داشته است. وقتی از بحث ادغام بیمهها با طریقت منفرد سخن میگوییم، ذرهای حس خوشبینی در او نمیبینید. او حتی نسبت به ادامه این بحثها نیز ابراز نگرانی میکند و ادغام بیمهها را به ضرر کارگران، شهروندان و نظام سلامت میداند. این چشمپزشک ۶۹ساله برای ابراز نگرانیهایش، استدلالهای زیادی مطرح میکند که در ادامه میخوانید.
در قانون برنامه پنجم توسعه بهصراحت آمده است که سازمان تامیناجتماعی از ادغام بیمههای درمانی معاف است، اما عدهای تفسیر دیگری از این قانون مطرح میکنند. آیا شما تفسیر تبصره ۴ ماده ۳۸ این قانون کلان را مبهم میدانید؟
همین تبصره مستثنا شدن سازمان تامیناجتماعی را بنده به آقای حافظی، ریاست وقت سازمان تامیناجتماعی، پیشنهاد دادم زیرا میدانستم بعدها احتمالا دچار مشکل خواهیم شد. آقای حافظی هم پیشنهاد بنده را به کمیسیون تلفیق مجلس ارائه داد و درنهایت نیز در صحن علنی مجلس رای آورد. این تبصره قانونی کاملا شفاف و صریح است، به این معنی که باید مالکیت بخش درمان سازمان تامیناجتماعی حفظ شود، حالا اگر عدهای تفسیر به رای میکنند، این تفسیرشان درست نیست.
استدلال مخالفان این تبصره قانونی و موافقان طرح ادغام بیمهها این است که کشورهای توسعهیافته نیز در همین مسیر گام برداشتهاند و درنهایت بیمههای درمانی را تجمیع کردهاند.
اتفاقا کشورهای معدودی هستند که تنها یک بیمه درمانی دارند. در کشورهایی مثل انگلستان یا کشورهای حوزه اسکاندیناوی، اعتبارات نظام سلامت از طریق اعتبارات دولتی تامین میشود و نه از جیب مردم. بنابراین در این کشورها، تجمیع بیمهها شدنی است، چون منابع نظام سلامت فقط از یکجا تامین میشود، اما در کشور ما مردم و بیمهشدهها نیز بخشی از منابع نظام سلامت را تامین میکنند و تازه هرکدامشان هم حقبیمه متفاوتی پرداخت میکنند. بنابراین نمیشود در این شرایط، همه مردم را زیر چتر یک بیمه بدون رقابت برد.
اما موافقان تجمیع بر این باورند که دولت میتواند با تخصیص اعتبارات، اختلاف حقبیمهها را از خزانه پرداخت کند تا این مشکل هم حل شود؟
در حال حاضر دولت میلیونها نفر را به صورت رایگان بیمه کرده، اما آیا حقبیمه آنها را به سازمانهای بیمهگر پرداخت کرده است؟ دولت حتی همان سهم ۳ درصدی حقبیمه افراد را هم نمیتواند سازمان تامیناجتماعی به موقع پرداخت کند. بنابراین چنین استدلالی با توجه به سوابق دولت و وضعیت فعلی بودجههای دولت در مقام عمل، شدنی نیست. نباید از یاد ببریم که از قبل از انقلاب تا دهه ۶۰ نیز بیمههای درمانی تجمیع شده بود، اما آیا در آن زمان این کار موفقیتآمیز بود و یا در نهایت این تجمیع به نفع کارگران تمام شد که حالا میخواهیم همان تجربه شکست خورده و تلخ تاریخی را دوباره تکرار کنیم؟
فقط این استدلال نیست. میگویند بدون تجمیع بیمهها، حتی تشکیل پرونده الکترونیک سلامت برای بیماران امکانپذیر نیست یا عنوان میشود که برای توزیع یک دفترچه بیمه واحد، باید بیمهها تجمیع شوند.
تشکیل پرونده الکترونیک سلامت، کار سادهای است و اصلا نیازی به تجمیع بیمهها ندارد. حتی در سال ۸۹ راهحل این مشکل پیدا شد. در آن سال قرار بود کمیسیونی زیر نظر معاون اول رئیسجمهور تشکیل شود؛ به گونهای که بیمهها اطلاعات الکترونیکی بیمهشدهها را به وزارت رفاه بدهند و وزارت رفاه نیز همپوشانی بیمهها را مشخص کند، اما این اتفاق تاکنون عملیاتی نشده است. با این حال، اینکه میگویند پرونده الکترونیک سلامت به تجمیع بیمهها ربط دارد، این بحث علمی و منطقی نیست.
همچنین اگر میخواهند فقط یک دفترچه بیمه پایه در اختیار مردم باشد، شورای عالی بیمه بهراحتی میتواند این موضوع را بدون تجمیع بیمهها حل کند و توزیع یک دفترچه واحد را به تصویب برساند. وقتی میشود گرهی را با دست باز کرد، چرا با دندان آن را باز کنیم؟
وزارت بهداشت معتقد است که راهحل مشکل بدهی بیمهها به بیمارستانها و مراکز درمانی دولتی نیز در دل ادغام بیمههای درمانی نهفته است. آیا این دو موضوع نیز به هم ربط ندارند؟
این دو مساله هم به یکدیگر ربط ندارند. دلیل بدهی بیمهها کاملا مشخص است و هیچ ربطی به مساله تجمیع بیمهها ندارد. در همه جای دنیا، بیمهها باید این اقتدار و استقلال را داشته باشند که خروجی و ورودی منابع خود را تعیین و متعادل کنند. بیمه باید خودش اختیار داشته باشد که بسته خدماتیاش را تعیین کند. درواقع، بیمه نمیتواند بیشتر از ورودی منابع خروجی داشته باشد، اما متاسفانه در کشور ما خروجی بیمهها را دیگران تعیین میکنند، در حالی که اگر میخواهیم بیمه یک خرید خدمت راهبردی داشته باشد، باید به بیمه اختیار بدهیم.
بنابراین وقتی شما اجازه ندهید که بیمهها متناسب با توان خودشان بسته خدمتی تعیین کنند و خروجیشان را دیگران تعیین کنند، معلوم است که بیمهها به بیمارستانها بدهکار میشوند. وقتی بیمه را مکلف میکنند که در ادوار مختلف فلان گروه را نصف قیمت بیمه کند، تحمیل میکنند که حتی عدهای بدون حقبیمه تحت پوشش قرار بگیرند و تعرفهها را طوری بالا میبرند که متناسب با وضعیت مالی بیمهها نیست، معلوم است که درنهایت بیمه کم میآورد و بدهیاش زیاد میشود.
همچنین زمانی که شما هیچ راهنمای بالینی برای ارائه خدمات تعریف نکردهاید و تقاضاهای القایی گسترش پیدا کرده، طبیعی است که بیمهها بدهکار خواهند شد، در حالی که در کشورهای توسعهیافته، خدمات درمانی بدون راهنمای بالینی را بیمهها اصلا تحت پوشش قرار نمیدهند، اما ما پول خدمات القایی را هم از بیمهها میگیریم.
عدهای از کارشناسان معتقدند وزارت بهداشت بحث ادغام بیمهها را مطرح میکند تا شاید از این راه، اعتبارات جدیدی برای طرح تحول سلامت بیافریند، اما متولیان نظام سلامت این حرف را قبول ندارند و تاکید دارند که ادامه اجرای این طرح منوط به تجمیع بیمههای درمان است. کدام یک از این استدلالها درنهایت به نفع مردم است؟
این طرح در بیمارستانها شروع شده و حالا با مشکل کمبود اعتبارات، در همان بیمارستان متوقف شده است. حرف حساب این است که اگر ساختار سلامت معیوب است، همه جای آن معیوب است. حال در این شرایط اگر شما اصلاح پایه و پی ساختمان را رها کردید و به اصلاح نمای آن پرداختید، اتفاقا آن ساختار زودتر فرو میریزد. این اتفاقی است که طرح تحول سلامت را تهدید میکند. عنوان میکنند که به دلیل وضعیت اضطراری بخش درمان، طرح تحول را از بخش درمان شروع کردهاند، اما این استدلال هم درست بهنظر نمی رسد. در یک برهه زمانی به دلیل تخصیص پیدا نکردن اعتبارات کافی، بیمهها دچار مشکل شدند و هزینه بیماران بستری بالا رفت که اتفاق بسیار نامبارکی بود، اما اینکه به خاطر حل یک مشکل نظام سلامت، کل ساختار را به هم بریزید و قواعد علمی را رعایت نکنید، توجیه قابلقبولی نیست. حتی در بخش بستری این طرح بهطور مشخص موفق نبوده و پس از اجرای طرح، هزینه بیماران بستری به نسبت زمان قبل از اجرای این طرح، بیشتر هم شده است.
با تمام این تفاسیر، حتی با تجمیع بیمهها نیز منابع جدیدی برای طرح تحول سلامت ایجاد نخواهد شد. نمیشود سهم درمان بیمهشده را که باید خرج همان بیمهشده شود، خرج بیمارانی کرد که در آن صندوق بیمهای مشارکت نداشتهاند. این کار عرفی، قانونی و اخلاقی نیست، اما شاید عدهای فکر میکنند با تجمیع بیمهها میتوانند به منابع سازمانهای بیمهگر دسترسی پیدا کنند.
اگر استدلالهای موافقان طرح تجمیع بیمههای درمانی را بپذیریم، باز هم این سوال پیش میآید که چرا این ادغام از انبوه بیمههای درمانی موجود در دل سازمانهای دولتی شروع نمیشود؛ همانطور که در طرح سازمان تامین اجتماعی پیشنهاد شده صندوقهای با بودجه دولتی تجمیع شوند و صندوقهای متکی بر منابع مردمی، استقلال خود را حفظ کنند؟
چون خود دولتیها مخالف این کار هستند. من در سال ۸۸ مامور شدم بیمههای درمانی را تجمیع کنم، اما جالب است که در آن زمان، خود دولت کوتاه آمد و از ما خواست از این کار دست بکشیم. مثلا شرکت نفت این استدلال را مطرح میکرد که نباید فردی که در گرمای سوزان در سکوهای نفتی در وسط دریا کار میکند، در همان صف دریافت خدمات درمانی قرار بگیرد که دیگران میایستند. در آن برهه زمانی، خود دولت هم فهمیده بود که نمیتواند یک نسخه واحد برای همه مردم بپیچد. اما حفظ استقلال صندوقهایی که از جیب مردم برای ذخایر آنها خرج شده در هر طرحی باید اولویت اول و آخر باشد. این یک اصل غیرقابلمذاکره است.
بهعنوان موسپیدکرده نظام سلامت، گمان میکنید راهحل نارساییهای فعلی نظام سلامت چیست؟ آیا واقعا اولویت نظام سلامت تجمیع بیمههای درمانی است؟
خیر. تجمیع بیمهها فقط بار مشکلات نظام سلامت را افزایش میدهد. راهحل اصلی مشکلات نظام سلامت این است که مدیریت بهداشت و درمان با مشارکت همه ذینفعان انجام شود، به طوری که هم منافع ارائهدهنده خدمات درمانی و هم منافع گیرنده خدمت، توامان دیده شود، نه اینکه فقط منافع ذینفع مقتدر لحاظ شود. در این مسیر، بیمهها نیز نقش مدافع حقوق بیماران را خواهند داشت و از حقوق بیمهشدگان صیانت میکنند. راهحل مهم دیگر اصلاح مدیریتها در نظام سلامت است.
ارسال دیدگاه
ضمیمه
تیتر خبرها
