اگر یک بیمه درمانی نتواند بسته خدمتی مورد تاییدش را خریداری کند و خرید خدمت از مراکز دولتی و خصوصی در حوزه درمان در ید اختیار او نباشد، این پاشنه آشیل توان بیمه‌ها را روزبه‌روز کاهش خواهد داد.

وقتی خریدار خدمت درمانی نتواند خدمت متناسب با توانش را خریداری کند و خرید انواع و اقسام بسته‌های خدمتی به او تحمیل شود، این بیمه درمانی نمی‌تواند پاسخگوی همه نیازهای واقعی بیماران باشد، زیرا بخش عمده‌ای از توان و انرژی این سازمان بیمه‌گر، صرف خریدهای غیرراهبردی و غیرضروری خواهد شد که از نیاز واقعی بیماران فاصله دارد. چه خدمت درمانی را باید برای چه گروهی بخریم؟ این خدمات درمانی را باید از چه نهادی خریداری کنیم؟ و کیفیت خدمات خریداری‌شده باید چطور باشد؟ این‌ها سوالاتی حیاتی است که پاسخ به آن‌ها را باید در خرید راهبردی جست‌وجو کرد.

کارشناسان نظام سلامت تاکید دارند که در خرید راهبردی، حتی مکان خرید خدمات درمانی مهم است. همچنین قیمت و میزان خرید خدمات درمانی هم در زمره شرایط خرید راهبردی خدمات قرار می‌گیرد. هدف نهایی از خرید راهبردی خدمات درمانی این است که با منابع محدود، بیشترین بهره‌وری در نظام سلامت به دست آید تا علاوه بر توزیع عادلانه خدمات درمانی، منابع نظام درمان مدیریت شود و کیفیت ارائه خدمات نیز افزایش پیدا کند. بدیهی است وقتی با کمک خرید راهبردی، جلوی اسراف در نظام سلامت گرفته شود، اعتبارات بیشتری بر جای می‌ماند که همین اعتبارات می‌تواند صرف تجهیز زیرساخت‌ها و کاهش پرداختی از جیب مردم شود. به تعبیر دیگر، خرید راهبردی خدمات درمانی، هزینه‌های درمانی را که مردم از جیبشان پرداخت می‌کنند نیز کاهش می‌دهد، زیرا جلوی هزینه‌های اضافی و ارائه خدمات غیرضروری احتمالی گرفته می‌شود.

 

 نظام ارجاع، رکن اساسی خرید راهبردی

دکتر علی‌رضا احمدزاده، مشاور اجرایی معاونت درمان مستقیم سازمان تامین‌اجتماعی، در گفت‌وگو با آتیه‌نو، خرید راهبردی را در راستای برآورده کردن نیاز واقعی بیمار می‌داند و می‌گوید: «هم‌اکنون شرایط به گونه‌ای است که بیماران به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند و مراکز درمانی نیز اسناد خدمات ارائه‌شده را به بیمه ارسال می‌کنند و از بیمه‌های درمانی نیز انتظار دارند که هزینه خدمات ارائه‌شده را پرداخت کنند، بدون آنکه هیچ مرجعی تایید کند که آیا بیمار واقعا به آن خدمات تشخیصی و درمانی نیاز داشته یا خیر.»

یعنی به قول احمدزاده، بیمه موظف می‌شود هزینه آن دسته از خدمات درمانی را بپردازد که درگذشته انجام شده، در حالی که بیمه‌ها هیچ کنترلی روی آن هزینه‌ها نداشته‌اند. همین رویه به‌وضوح به این معناست که بیمه‌های درمانی از یک رکن مهم خرید راهبردی محروم شده‌اند. احمدزاده تاکید دارد که اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده عنصر اساسی در خرید راهبردی است که البته اجرای کامل و علمی این رکن مهم خرید راهبردی، تاکنون چندان جدی گرفته نشده است: «در خرید راهبردی باید نیاز واقعی بیمار تشخیص داده شود. با اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده، بیمار از خدمات دارویی، درمانی و تشخیصی بهره خواهد برد که پزشک خانواده تشخیص دهد. درواقع با اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده، خرید راهبردی میسرتر می‌شود، زیرا در آن صورت خرید خدمت برای رفع نیاز واقعی بیمار انجام خواهد شد.»

 

 راهنمای بالینی و کاهش هزینه‌های درمان

رکن دوم خرید راهبردی، که این کارشناس نظام سلامت به آن اشاره می‌کند، تدوین راهنماهای بالینی است: «خرید راهبردی باید بتواند در رفتار ارائه‌دهندگان خدمات درمانی تغییر مثبت ایجاد کند. یکی از ابزارهای نظارتی قوی برای تحقق خرید راهبردی، راهنماهای بالینی است. تدوین این راهنماها موجب خواهد شد که هرجا ارائه‌دهنده خدمت درمانی خارج از چارچوب علمی و حرفه‌ای کار کرد، با او برخورد قانونی شود، مثلا با آن مرکز درمانی فسخ قرارداد شود و دیگر خرید خدمت از آنجا صورت نگیرد.» به عقیده احمدزاده، با این اقدامات کنترلی و تحقق خرید راهبردی می‌توانیم هم از نظام سلامت کارآمدتری بهره‌مند شویم و هم شاهد کاهش هزینه‌های نظام سلامت باشیم؛ به طوری که همزمان هزینه بیمه‌ها، هزینه‌های دولت و پرداختی از جیب مردم کاهش پیدا کند. البته به گفته این مقام مسئول، خرید راهبردی مولفه‌های دیگری نیز دارد، اما اجرای نظام ارجاع و تدوین راهنمای بالینی را می‌توان دو رکن مهم و اساسی خرید راهبردی خدمات درمانی به حساب آورد؛ ارکانی که تا وقتی به آن‌ها کم‌توجه باشیم، درمان‌های غیرضروری و هدررفت منابع نظام سلامت هم وجود خواهد داشت.