یکی از مهم‌ترین ارکان صرفه‌جویی در منابع نظام سلامت، راهنماهای بالینی هستند که کادر درمان را موظف می‌کند، فقط از مسیرهای علمی و تاییدشده مراحل شناسایی بیماری و درمان بیماری‌های مختلف را پیگیری کنند. در شرایطی که متولیان نظام سلامت، چندین دهه است نتوانسته‌اند این اصل بنیادین نظام سلامت را پیاده کنند، حالا زمزمه‌های مثبتی در خصوص اجرای راهنمای بالینی شنیده می‌شود؛ طوری که سازمان بیمه سلامت، ارائه خدمات درمانی در سال 97 را منوط به اجرای راهنماهای بالینی کرده است. 

براساس تبصره۱۷ قانون بودجه سال ۹۷، وزارت بهداشت مکلف شده، ۲۰۰راهنمای بالینی را به سازمان‌های بیمه‌گر اعلام کند، اما تاکنون ۵۰راهنمای بالینی را اعلام کرده و اجرای آن آغاز شده است. طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت هم معتقد است، وزارت بهداشت باید ۲۰۰راهنمای بالینی را به سازمان‌های بیمه‌گر معرفی کند تا بتوان تقاضای القایی خدمات را مهار کرد.

موهبتی می‌گوید: «وزارت بهداشت راهنما‌های بالینی را به تمامی سازمان‌های بیمه‌گر ابلاغ کرده است، این در حقیقت یک تغییر رفتار برای دریافت‌کنندگان خدمت است که البته بخشی از این راهنما‌های بالینی نیازمند زیرساخت‌های الکترونیک هستند. همچنین ما باید برای خود بیمه‌شده هم سقفی قائل شویم، یعنی به‌طور مثال، فرد در طول یک‌سال بیشتر از دو بار به میل خود «اِم‌آرآی» انجام ندهد و چنانچه مورد اورژانسی داشته باشد یا نیاز خاصی به انجام «اِم‌آرآی» باشد، باید از طریق یک روند مشخصی این خدمات را تحت‌پوشش بیمه دریافت کند.»

او با ذکر مثال‌های دیگری به اهمیت اجرای راهنماهای بالینی اشاره می‌کند و می‌گوید: «گاهی بیمار، پزشک خود را تغییر می‌دهد و دوباره از او «اِم‌آرآی» می‌خواهند، اما اکنون با اجرای راهنما‌های بالینی، این اتفاقات کمتر رخ می‌دهد. همچنین گاهی بیمه‌شده ما، در ماه دو یا سه بار زیر دستگاه‌های تصویربرداری می‌رود که حتی ممکن است به سلامتی بیمار هم آسیب برسد، البته ما سقفی برای خدمات اعلام نکرده‌ایم، اما با توجه به راهنما‌های بالینی تغییراتی ایجاد شده است. مثلا شاید برخی از خانم‌ها علاقه‌مند باشند در دوران بارداری به‌طور مداوم سونوگرافی کنند، اما اکنون راهنمای بالینی می‌گوید باید تعداد مشخصی سونوگرافی در طول بارداری داشته باشند تا هم هزینه‌های بیمه‌ها کنترل شود و هم سلامت نوزاد صدمه نبیند. در مورد برخی خدمات پاراکلینیکی نظیر آندوسکوپی و کولونوسکوپی نیز هیچ دلیلی وجود ندارد که فرد در ماه یک‌بار این خدمات را دریافت کند و ارائه این خدمات تحت‌پوشش بیمه‌ها باید مدیریت شوند.» با توجه به تصریح قانون مبنی بر اجرای راهنماهای بالینی در سال 97، تاکنون سازمان بیمه سلامت توانسته حدود 25درصد این قانون را اجرا کند. اگرچه اجرای همین 25درصد را هم باید به فال نیک گرفت و این موضوع از تغییر روند ارائه خدمات در بیمه سلامت حکایت دارد، اما انتظار می‌رود سازمان بیمه‌سلامت تا پایان امسال بتواند تمام مفاد قوانین ابلاغی را اجرا کند.

 

افزایش سطح نظارت بیمه‌ها

راهنمای بالینی را می‌توان چراغ راه ارائه خدمات درمانی دانست که بدون آن، تجویز خدمات از سوی پزشک با میل شخصی و فرایندهای درمانی پرتکرار و پرهزینه آمیخته می‌شود. دکتر محمدنعیم امینی‌فرد، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با «آتیه‌نو» از ابلاغ راهنماهای بالینی از سوی بیمه سلامت استقبال می‌کند و می‌گوید: «واقعیت این است که بدون اجرای راهنماهای بالینی، سازمان‌های بیمه‌گر نمی‌توانند نظارت درستی بر فرایند ارائه خدمات داشته باشند، اما با ابلاغ راهنماهای بالینی، بیمه‌ها می‌توانند علاوه بر افزایش نظارت‌ها، هزینه‌های سازمانی خود را نیز کاهش دهند که همین مسئله به صرفه‌جویی در منابع نظام سلامت و کاهش هزینه‌های غیرضروری در بخش درمان، منجر خواهد شد.» امینی‌فرد تاکید کرد: «هم‌زمان با اجرای راهنماهای بالینی، باید اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده هم جدی گرفته شود تا با اجرای قوانین بالادستی، تعادل در منابع و مصرف نظام سلامت برقرار شود و کیفیت ارائه خدمات درمانی به بیماران نیز ارتقا پیدا کند.» همچنین دکتر بشیر خالقی، دیگر عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس به ضرورت کمک‌گرفتن از انجمن‌های علمی برای تدوین راهنماهای بالینی اشاره می‌کند و به «آتیه‌نو» می‌گوید: «برای تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی، بسیار ضروری است که از مشاوره‌های علمی و خردجمعی همه انجمن‌های تخصصی نیز بهره گرفته شود تا با مقبولیت همه گروه‌های تخصصی همراه باشد.» 

خالقی تصریح می‌کند: «باید در نظر گرفت که تداوم اجرای طرح تحول سلامت نیز وابستگی زیادی به اجرای راهنماهای بالینی دارد، طوری که اگر می‌خواهیم از پس هزینه‌های اجرای این طرح کلان بربیاییم و بیمه‌ها بتوانند هزینه‌های طرح تحول سلامت را پوشش دهند، ضرورت دارد که تعداد بیشتری از راهنماهای بالینی تا پایان امسال ابلاغ شود.» 

 

پایان بلاتکلیفی بیماران

درست است که اجرای راهنماهای بالینی، تاثیر چشمگیری در کاهش هزینه‌های درمانی به‌وجود می‌آورد، اما فواید اجرای راهنماهای بالینی، صرفا به مبحث کاهش هزینه‌ها ختم نمی‌شود. دکتر همایون هاشمی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با «آتیه‌نو» به اهمیت اجرای راهنماهای بالینی در ارتقای سلامت شهروندان اشاره می‌کند و می‌گوید: «ابلاغ راهنماهای بالینی از سوی سازمان بیمه‌سلامت، اقدام مهمی است که امیدواریم ادامه‌دار باشد و متوقف نشود، زیرا با اجرای راهنماهای بالینی، بیمار از سردرگمی خارج می‌شود و خدمات درمانی استانداردتری دریافت می‌کند.»  به گفته هاشمی، با اجرای راهنماهای بالینی، تشخیص بیماری نیز با دقت و سرعت بالاتری همراه خواهد بود و میزان خطاهای پزشکی نیز کاهش می‌یابد، زیرا پزشک بر اساس روند علمی تعیین‌شده، خدمات درمانی را تجویز می‌کند.  این نماینده مجلس بر این باور است که اجرای راهنماهای بالینی، آمار شکایت از پزشکان را هم کاهش می‌دهد و میزان رضایت بیمار، افزایش می‌یابد که این اتفاق می‌تواند به افزایش تعامل و ارتباط مثبت بین پزشک و بیمار، کمک کند. از سوی دیگر، دکتر اکبر ترکی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با «آتیه‌نو» از اهمیت اجرای کامل راهنماهای بالینی در سال97 می‌گوید و تاکید دارد: «اگر راهنماهای بالینی اجرا شود، بسیاری از مراجعات به بخش‌های پاراکلینیکی مثل آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری پزشکی کاهش می‌یابد.» ترکی خاطرنشان می‌کند: «ابلاغ راهنماهای بالینی می‌تواند موجب رعایت بیشتر اخلاق حرفه‌ای پزشک شود. همچنین این امکان را فراهم می‌کند تجارب ارزشمند پزشکان باسابقه در اختیار پزشکان جوان قرار بگیرد و پزشک با بهره‌مند‌شدن از گنجینه تجارب پزشکان نسل‌های قبل، کمتر دچار آزمون‌وخطا شود.» 

در صورتی که تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی در سال97 تکمیل شود، در آن صورت سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند با افزایش اهرم‌های کنترلی خود، مدیریت بهتری بر منابع نظام سلامت داشته باشند. با ابلاغ این راهنماها، بیمه‌ها صرفا پوشش آن دسته از خدمات درمانی را برعهده می‌گیرند که با راهنماهای بالینی مطابقت داشته باشد و از پوشش خدمات غیرضروری اجتناب می‌کنند. در واقع، وقتی پزشک و بیمار به این نتیجه برسند که خدمات درمانی غیراستاندارد از سوی بیمه‌ها حمایت نمی‌شود، در این شرایط، روز‌به‌روز شاهد نهادینه‌شدن راهنماهای بالینی خواهیم بود.