رییس اداره اقتصاد درمان و محاسبات معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی، سازمان‌های بیمه‌گر را در تأمین منابع سلامت دارای نقش حیاتی عنوان کرد که حدود 30 درصد هزینه‌های درمان را پوشش می‌دهند؛ از این‌رو معتقد است این سازمان‌ها باید به طور جدی در تعیین تعرفه‌‌های درمانی، دارویی و تجهیزات مصرفی نقش داشته باشند تا بتوانند هزینه‌های درمان را به درستی مدیریت و بیمه‌شدگان را در مقابل هزینه‌های خانمانسوز درمانی، حمایت کنند؛ اما در حال حاضر این سازمان‌ها در تعیین این هزینه‌ها نقش انفعالی داشته و با توجه به رشد روزافزون هزینه‌های بخش خصوصی و پوشش بیمه خدمات درمانی تنها براساس تعرفه دولتی، پرداخت از جیب مردم افزایش یافته است. فرهاد کوهی در وبینار «نقش سازمان تأمین‌اجتماعی در تأمین مالی نظام سلامت کشور» که از سوی مؤسسه عالی پژوهش تأمین‌اجتماعی برگزار شد، افزود: «هر کشوری به فراخور شرایط و مقتضیات نظام سلامت خود ناگزیر است با منابعی که در اختیار دارد، مسائل مالی نظام سلامت را مدیریت کند. به این ترتیب که خدماتی را تولید کند که از کیفیت مناسب برخوردار باشد و نیز پرداخت از جیب مردم کاهش یابد تا خطر هزینه‌های کمرشکن ایجاد نشود.» وی با بیان اینکه سازمان تأمین‌اجتماعی در زمره قدیمی‌ترین سازمان‌های بیمه‌گر قرار دارد، اظهار کرد: «این سازمان با هدف پوشش بیمه آحاد مردم به وجود آمد و در گذر زمان چهار سازمان بیمه‌گر پایه از جمله صندوق نیروهای مسلح، کارکنان دولت، روستاییان و عشایر و در ادامه سازمان‌های بیمه مکمل و سایر صندوق‌ها ایجاد شد.» رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی گفت: «یکی از تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر پوشش هزینه‌های درمان و تعهدات درمانی است و مدیریت این حوزه در سازمان‌ها با «قیمت درمان» ارتباط دارد و در نتیجه لازم است این نهادها در تعیین قیمت خدمات خریداری و تولید شده و نیز یکسان‌سازی تعرفه خدمات درمانی، دارویی و لوازم مصرفی نظارت و مشارکت مؤثر داشته باشند.»

کنترل مقدار مصرف کالاها و خدمات 
کوهی با بیان اینکه سازمان‌های بیمه‌گر همچنین نیازمند کنترل مقدار مصرف کالاها و خدمات هستند، تصریح کرد: «برای این منظور سازمان‌ها از ابزارها و روش‌های مختلفی استفاده می‌کنند؛ مانند ایجاد سقف پذیرش نسخ از مراکز طرف قرارداد؛ تأیید اینترنتی نسخ و تشکیل پرونده برای بیماران خاص و مزمن. همچنین روش‌های دیگری مانند استقرار نسخه الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت، اجرای راهنماهای بالینی و استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع نیز از سایر روش‌های کنترل هزینه‌ها به شمار می‌رود.» وی استقرار نظام سطح‌بندی خدمات و تجهیزات، نظارت پزشکان معتمد در درمان مستقیم و ناظران و مقومین در مراکز درمانی طرف قرارداد را از دیگر روش‌های کنترل مقدار مصرف کالاها و خدمات عنوان کرد تا خدمات خدمات با کیفیت مناسب ارائه شود و از سوی دیگر اقدامات پیشگیرانه همچون غربالگری بیماری‌ها و نیز مدیریت بیماری‌های شایع و پرهزینه نیز در این راستا انجام می‌شود.

کنترل خدمات جدید و کیفیت 
رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی، یکی دیگر از حوزه‌هایی را که سازمان‌های بیمه‌گر برای ایفای تعهدات خود الزام مشارکت دارند، کنترل کالاها و خدمات جدید برشمرد و ادامه داد: «بسیاری از گروه‌های حرفه‌ای متقاضی تحت پوشش قرار گرفتن بیمه تأمین‌اجتماعی هستند؛ اما تصمیم‌گیری در این حوزه با مشارکت حداقلی سازمان‌های بیمه‌گر رخ می‌دهد.» کوهی افزود: «موضوع بعدی، کنترل کیفیت است؛ می‌توان گفت، این مسأله نیز کاملاً از نگاه بیمه‌ها مغفول مانده است و خدماتی را که سازمان‌های بیمه‌گر برای بیمه‌شده‌ها فراهم می‌کنند، امکان بررسی کیفیت آن خدمات وجود ندارد و تنها صورتحساب‌ها را پرداخت می‌کنند.»

نظام تأمین مالی
وی با اشاره به ضرورت تشکیل صندوق‌های بیمه‌ای اظهار کرد: «این سازمان‌ها به نیابت از مردم در تأمین خدمات درمانی فعالیت می‌کنند؛ زیرا در نظام سلامت احتمال شکست بازار وجود دارد و فعالیت در این بازار نیازمند آگاهی از اطلاعات و بسیاری مسائل دیگر است که در بازارهای دیگر مشاهده نمی‌شود. برای همین دولت‌ها در این بازار دخالت می‌کنند و سازمان‌های بیمه‌گر با برخورداری از اطلاعات کافی نسبت به کیفیت، قیمت و ویژگی‌های درمان این خدمات را خریداری کرده و در اختیار مردم قرار می‌دهند.»

هزینه‌های درمان
رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی گفت: «ارائه‌کننده‌های درمان در نظام سلامت، هزینه‌هایی را برای خود قائل می‌شوند؛ یک مرکز درمانی نیازمند صرف هزینه‌های نیروی انسانی است که حدود 70 درصد هزینه‌ها را شامل می‌شود. همچنین دارو و لوازم مصرفی خریداری شده و تحویل بیمار داده می‌شود. همچنین سایر هزینه‌ها مانند مواد مصرفی عمومی، مواد غذایی، لوازم اداری، انرژی، استهلاک و ... وجود دارد.»

هزینه‌ها، حاصل مراجع تصمیم‌گیر
کوهی با بیان اینکه این هزینه‌ها حاصل مراجع تصمیم‌گیر است، تصریح کرد: «یک مرکز درمانی مانند بیمارستان هرچند بر تعداد خدمات مدیریت دارد، اما قیمت خدماتی را که ارائه می‌دهد، از مرجع دیگری شکل می‌گیرد؛ برای مثال قیمت نیروی انسانی در شورایعالی بیمه سلامت یا شورایعالی کار که حداقل دستمزدها را تعیین می‌کند و نیز سازمان اداری و استخدامی‌ تعیین می‌شود. به عبارت دیگر، یک مرکز درمانی ممکن است مدیریت نیروی انسانی خود را در تولید خدمات به کار بندد، اما یک متغیر برون‌زا به نام قیمت وجود دارد که توسط این نهادها تعیین می‌شود.» وی ادامه داد: «برای تأمین دارو و لوازم مصرفی نیز اینگونه است و ارائه‌کنندگان درمان؛ هرچند این اقلام را می‌توانند مدیریت کنند، اما قیمت آن در سازمان غذا و دارو تعیین می‌شود و تعیین قیمت باقی کالاها برعهده سازمان حمایت از تولید‌کننده و مصرف‌کننده قرار دارد.» رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی افزود: «مجموع حاصل‌ضرب قیمت در مقدار نهاده‌ای که این مراکز درمانی به کار می‌برند، هزینه آن‌ها را تشکیل می‌دهد. ارائه‌کنندگان درمان باید بتوانند این هزینه‌ها را پرداخت کنند. همچنین در قانون بیمه همگانی نیز آمده است که قیمت تمام شده خدمات باید پرداخت شود.» کوهی اظهار کرد: «این در حالی است که قیمت تمام شده هر خدمتی به فراخور و شرایط و مقتضیات هر مرکز درمانی و نوع مدیریت آن رقم‌های متفاوتی دارد و از این‌رو این سوال مطرح می‌شود که سازمان‌های بیمه‌گر چه مبلغی را باید بپردازند تا به عنوان قیمت واقعی خدمات محسوب شود و درآمد تا هزینه مراکز درمانی فعال بماند و دچار گسیختگی نشود. در چرخه تأمین مالی، پولی از مردم دریافت می‌شود و سازمان‌های بیمه‌گر این پول را در قالب تعرفه خدمات خریداری کرده و در اختیار ارائه‌کننده‌ها قرار می‌دهند و ارائه‌دهندگان هم هزینه منابع تولید خود را با این پول پرداخت می‌کنند و این سیر دوباره تکرار می‌شود.»
ابزارهای مدیریت تعهدات مالی
وی سازمان‌های بیمه‌گر را دارای ابزارهایی برای مدیریت تعهدات درمانی خود برشمرد و گفت: «برای مثال ابزارهایی مانند پرونده الکترونیک سلامت و راهنماهای بالینی را به کار می‌گیرند تا کیفیت تعهدات درمانی و نیز هزینه‌ها را براساس خدمات در تعهدات‌ بیمه مدیریت کنند. همچنین نسخه الکترونیک، قدمی ‌در راستای انجام این وظیفه و استفاده از این ابزار است.»
رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی تصریح کرد: «قانونگذار ایجاد این ابزارها را در تولیت وزارت بهداشت قرار داده است. همچنین بسته خدمات بیمه پایه نیز برعهده وزارت بهداشت قرار داده و این نهاد موظف است که تعیین کند بیمه‌ها چه خدماتی را باید خریداری کنند؛ بنابراین ابزار مدیریت خدمات سازمان‌های بیمه‌گر در اختیار تولیت نظام سلامت قرار دارد و تا تهیه آن فراهم نشود، سازمان‌های بیمه‌گر بدون ابزار می‌مانند. از این‌رو برای رهایی از این تأخیر، سازمان‌های بیمه‌گر خود تقلا کرده‌ و سعی کرده‌اند نسخه الکترونیک را راه‌اندازی کنند و با بضاعت خود و منابع صندوق این اقدامات را انجام داده‌اند تا بتوانند نظارت حداقلی ایجاد بر خدماتی که خریداری می‌کنند و نیز کیفیت خدماتی که تولید می‌کنند، ایجاد کنند و حتی خود وارد بحث تولید راهنماهای بالینی شده‌اند.»

رفتار انفعالی سازمان‌های بیمه‌گر
کوهی ادامه داد: «البته سازمان‌های بیمه‌گر در برخی زمینه‌ها منفعل عمل کرده‌اند و به‌ویژه در سامانه‌های محاسبه بهای تمامی ‌شده و نیز سامانه‌های عقد قرارداد اینگونه است. همچنین نتوانسته‌اند سامانه‌های سنجش کیفیت خدمات را راه بیندازند تا مراکز درمانی طرف قرارداد را بر حسب کیفیت خدمات رتبه‌بندی کنند. از سوی دیگر، توان اثرگذاری بر قیمت کالا و خدمات را ندارند و تعرفه توسط شورایعالی بیمه و قیمت دارو و لوازم مصرفی توسط سازمان غذا و دارو تعیین می‌شود. سازمان‌های بیمه‌گر عضوی از شورایعالی بیمه هستند که قدرت عمل زیادی ندارند و به دلیل کمرنگ بودن تأثیر و به جای اینکه خواهان ساماندهی نظام قیمت‌گذاری کشور و نیز یکسان‌سازی قیمت‌ها باشند، به تعرفه دولتی پناه برده‌اند و تنها تعرفه دولتی را پوشش می‌دهند.»
وی افزود: «در بخش دولتی، بار هزینه تمام شده مراکز درمانی بردوش دولت قرار دارد و مراکز دولتی دانشگاهی حدود 40 درصد هزینه‌های تمام شده خود را از دولت دریافت می‌کند. در بخش خصوصی نیز بار هزینه‌های درمان بر دوش مردم قرار قرار گرفته و بیمه‌شده‌ها مابه‌التفاوت‌های سنگینی را بابت تفاوت تعرفه‌های دولتی و خصوصی پرداخت می‌کنند.» رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی، یکی دیگر از ابزارهای مدیریت هزینه را مسأله توان شناسایی، پی‌گیری و برخورد با تخلفات ارائه‌کنندگان و بیمه‌شدگان بیان کرد که مغفول مانده است و گفت: «برای مثال اگر ارائه‌کننده‌ درمان، مبالغی را خارج از تعرفه دریافت کرد و اساساً خدمت غیرضروری پیشنهاد کرد یا انجام خدمت را به خود یا به همتایان خود ارجاع داد و نیز در صورت بروز قصور و خطا، سازمان‌های بیمه‌گر هیچ نقش و ابزار کنترلی برای برخورد و مدیریت این امور ندارند و تنها می‌توانند با بخش خصوصی لغو قرارداد کنند اما در بخش دولتی به دلیل محدودیت‌های قانونی امکان لغو قرارداد وجود ندارد.»

سهم بیمه‌شدگان در جراحی 
رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی، تصریح کرد: «این اختلاف تعرفه برای جراحی نیز وجود دارد و برای مثال اگر جراحی کاتاراکت در بخش دولتی  (32K) باشد، بیمه‌شده باید 10 درصد این تعرفه را پرداخت کند؛ اما تعرفه (K) در بخش خصوصی سه چهار برابر تعرفه دولتی است و مازاد آن را بیمه‌شده باید از جیب پرداخت کند و به این ترتیب باید 80 درصد تعرفه خصوصی را خود بپردازد. این وضعیت برای هتلینگ بیمارستان‌ها نیز به همین ترتیب است و نتیجه این می‌شود که بیمه‌های مکمل برای پوشش این مابه‌التفاوت‌ها ظهور پیدا کنند.»

افزایش تعهدات تأمین‌اجتماعی
کوهی با اشاره به عدم جایگاه نظارتی سازمان‌های بیمه‌گر بر تعرفه درمان، افزود: «این درحالی است که تعهدات دیگری نیز برعهده این سازمان‌ها قرار داده شده است؛ برای مثال در دوره‌ای بابت تخت‌های نمونه کشوری هزینه هتلینگ بیشتری پرداخت می‌کنند و به اعضای هیأت ‌علمی‌ تمام وقت در مراکز دانشگاهی دو برابر تعرفه پرداخت می‌شود. همچنین پرداخت تعرفه ترجیحی مناطق محروم انجام می‌شود و سال‌هاست که 50 درصد به تعرفه جراحی با عنوان هزینه اتاق عمل افزوده شده و شش درصد نیز به تعرفه هتلینگ با عنوان خدمات پرستاری اضافه شده است. افزایش ارزش نسبی خدمات 0.2 تا دو درصد پذیرفته شده و علت این افزایش‌ها مشخص نیست.»

سهم تأمین‌اجتماعی در پوشش درمان
وی با بیان اینکه سازمان‌های بیمه‌گر در تأمین منابع سلامت نقش حیاتی دارند، اظهار کرد: «سهم سازمان تأمین‌اجتماعی در تأمین منابع نظام سلامت 15 درصد و سهم سازمان بیمه سلامت 13 درصد است و در مجموع می‌توان گفت، سازمان‌های بیمه‌گر 30 درصد منابع نظام سلامت را مدیریت می‌کنند.» رییس اداره اقتصاد درمان تأمین‌اجتماعی، با بیان اینکه برای مدیریت منابع نظام سلامت لازم است تا سازمان‌های بیمه‌گر به طور جدی در بحث تعرفه‌های درمانی، دارویی و مصرف ورود کنند، تا بتوانند هزینه‌های درمان را به درستی مدیریت کنند، افزود: «هزینه‌های درمانی توسط نهادهای قیمت‌گذار انجام می‌شود و سازمان‌های بیمه‌گر دربرابر این قیمت‌گذاری نقش انفعالی دارد و قیمتی را که به صورت برون‌داد تعیین شده است، پرداخت می‌کند؛ درحالی که می‌توانست با انجام مدیریت، حداقل 30 تا 40 درصد هزینه‌ها را تعدیل کند.»