هفته گذشته همزمان با اظهارنظرهای مختلف در خصوص طرح تجمیع بیمه‌ها، که با عکس‌العمل گروه‌های کارگری و بازنشستگی همراه شد، خبری بر روی سرخط خبرگزاری‌ها قرار گرفت که به موجب آن معاون اول رئیس‌جمهور وارد میدان شده و برای رسیدگی به وضعیت مطالبات وزارت بهداشت از سازمان‌های بیمه‌گر، جلسه‌ای با رئیس سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و وزرای تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین مدیران عامل سازمان تامین‌اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ایرانیان برگزار کرده است. اصل ماجرا از این قرار بود که وزارت بهداشت نسبت به طولانی شدن روند پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد از سوی سازمان‌های بیمه‌گر معترض بوده و اجرای طرح تحول نظام سلامت را با وجود چنین مشکلی غیرممکن دانسته. خروجی جلسه یادشده تدوین طرحی بود که براساس آن بانک‌های عامل با محوریت بانک مرکزی به منظور کمک به پرداخت مطالبات سازمان‌های بیمه‌گر به بیمارستان‌ها وارد گود شوند و تسهیلاتی را در اختیار این سازمان‌ها قرار دهند. چند روز از برگزاری این جلسه نگذشته بود که مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی از پرداخت هزار میلیارد تومان بدهی سازمان‌های بیمه‌گر به بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های علوم پزشکی در آینده‌ای نزدیک خبر داد که سهم این سازمان از آن 700 میلیارد تومان است. دکتر سیدتقی نوربخش گفته بود سازمان تامین‌اجتماعی در مرحله اول ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات بیمارستان‌ها را پرداخت می‌کند. حالا بعد از چند روز معاون رفاه اجتماعی وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی ضمن تایید این خبر چنین گفته است: «براساس آخرین گزارش‌ها، سازمان تامین‌اجتماعی 400 میلیارد تومان از بدهی خود را به بیمارستان‌ها پرداخت کرده است.» در حالی که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مدعی است مجموع بدهی‌های سازمان‌های بیمه‌گر به بیمارستان‌ها 6 هزار میلیارد تومان است، احمد میدری که پیش‌تر تاخیر در پرداخت‌ها را ناشی از کاهش منابع دولت و شوک اقتصادی واردآمده به پیکره اقتصادی کشور عنوان کرده بود، نظر دیگری دارد و مجموع این بدهی‌ها را حدود 4 هزار میلیارد تومان می‌داند. میدری در عین حال  با ابراز خرسندی از این‌که با اجرای طرح تحول نظام سلامت، مردم کمتر از جیب‌شان خرج می‌کنند، گفت: نباید فراموش کرد که همه هزینه ناشی از افزایش تعرفه‌ها متوجه سازمان‌های بیمه‌گر شده است. 

 

 مشارکت بهینه تامین‌اجتماعی در اجرای طرح تحول

قطار اجرای طرح تحول نظام سلامت در طول یک سال و نیم گذشته به‌رغم شتاب اولیه، رفته‌رفته از سرعتش کاسته شده و بنا به اعتقاد کارشناسان دلایل و مسائل ساختاری زیادی در این زمینه دخیل‌اند. یک سوال مهم در این زمینه آن است که فروکاستن از نقش محوری سازمان‌های بیمه‌گر و به‌خصوص سازمان تامین‌اجتماعی درتامین منابع طرح تحول نظام سلامت و گره زدن سرنوشت آن به بدهی‌های بیمارستانی چقدر به واقعیت نزدیک است؟ ناظران بر این باورند که اصرار بر پررنگ ساختن مسئله بدهی‌های بیمارستانی سازمان تامین‌اجتماعی نمی‌تواند تصویر روشنی از چگونگی مشارکت این سازمان در اجرای طرح تحول نظام سلامت ارائه دهد. مشارکتی که معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی آن را ازجمله رسالت‌های قانونی این سازمان می‌داند. دکتر محمدعلی همتی به آتیه‌نو می‌گوید: «سازمان تامین‌اجتماعی در دوره جدید مدیریتی خود از سرمایه‌گذاری بر بیماری‌های ساده در بخش درمان به سمت ریسک‌های بزرگ حرکت کرده و توانسته بسیاری از حوزه‌هایی را که درگذشته تحت پوشش قرار نمی‌گرفتند، پوشش دهد.» وی با بیان اینکه ارزیابی‌ها از عملکرد سازمان تامین‌اجتماعی در این رابطه کاملا مثبت است، اضافه می‌کند: «این سازمان در سال 93 حدود 2 هزار و 600 میلیارد تومان تعهدات ناشی از طرح تحول سلامت را پرداخت کرده و برآوردها نشان می‌دهد که در سال 94 این رقم بالغ بر 3 هزار میلیارد تومان خواهد بود.» دکتر همتی با اشاره به افزایش قابل‌توجه بودجه درمان سازمان تامین‌اجتماعی برای اجرای طرح تحول نظام سلامت، می‌افزاید: «کل بودجه بخش درمان تامین‌اجتماعی 16 هزار و 600 میلیارد تومان است و به‌رغم افزایش چشمگیر هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان پس از اجرای طرح یادشده، هیچ اعتباری برای اجرای تعهدات جدیدی ناشی از طرح تحول نظام سلامت به تامین‌اجتماعی پرداخت نشده و تمام هزینه‌ها از محل منابع درآمد این سازمان پرداخت شده است.»

 

 پرداخت بدهی به روایت آمارها

براساس اظهارات مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی، این سازمان در دوره جدید فعالیت خود، تا حدود زیادی شرایط بعضا نامطلوب به‌وجودآمده در سال‌های گذشته را در زمینه ارتباط با پزشکان و مراکز طرف قرارداد جبران کرده است، اما حالا در روزهایی که برخی موفقیت طرح تحول را منوط به پرداخت بدهی‌های سازمان‌های بیمه‌گر کرده‌اند و آمارهای مختلفی از میزان بدهی سازمان تامین‌اجتماعی منتشر می‌شود و بنا به برخی ادعاهای مطرح شده، سازمان‌های بیمه‌گر در سال 94 کمتر از 10 درصد بدهی‌های خود را پرداخت کرده‌اند، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین‌اجتماعی نظر دیگری دارد و با رد آمارهای متناقضی که در خصوص مطالبات بیمارستان‌های متعلق به دانشگاه‌های علوم پزشکی از سازمان تامین‌اجتماعی و بدهی این سازمان منتشر می‌شود، اظهار می‌دارد: «براساس اسنادی که در واحد پذیرش دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی تامین‌اجتماعی سراسر کشور به ثبت رسیده، میزان مطالبات مراکز وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی از سازمان تامین‌اجتماعی تنها 2 هزار و 480 میلیارد تومان است.» وی با تاکید بر اینکه در حال حاضر کلیه مطالبات این بیمارستان‌ها که مربوط به سال 93 بوده پرداخت شده است، این‌گونه توضیح می‌دهد: «سازمان تامین‌اجتماعی از ابتدای سال جاری در حدود 2 هزار میلیارد تومان از مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی را پرداخت کرده که علاوه بر تسویه مطالبات سال 93، حدود 500 میلیارد تومان آن نیز مربوط به سال 94 بوده است.» وی در خصوص مطالبات داروخانه‌ها هم می‌گوید: «مطالبات داروخانه‌های وابسته به دانشگاه‌های علوم پزشکی تا اول تیرماه سال 94 پرداخت شده است.»

 

 افزایش تعرفه‌ها، روی اول سکه تاخیر پرداخت‌ها

روشن است که ارائه خدمات درمانی به بیمه‌شدگان سازمان تامین‌اجتماعی تنها در مراکز ملکی صورت نمی‌گیرد و آن طور که معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی می‌گوید، حدود دوسوم بیمه‌شدگان خدمات مورد نیاز خود را از بیمارستان‌های غیرملکی دریافت می‌کنند. اما به‌راستی علت واقعی برخی تاخیرهای ناخواسته در پرداخت مطالبات بیمارستان‌های وزارت بهداشت چیست؟ هرچند اجرای طرح تحول نظام سلامت با افزایش مراجعات بیمه‌شدگان به بیمارستان‌های دولتی و دانشگاهی همراه بوده اما کارشناسان معتقدند علت اصلی مطالبات پرداخت نشده نسبتی مستقیم با بالا بودن تعرفه‌های پزشکی دارد.  در همین رابطه مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تامین‌اجتماعی افزایش تعرفه‌ها را عاملی اساسی می‌داند که تا حدود زیادی بر موضوع تاخیر در پرداخت‌ها تاثیرگذار بوده است. دکتر محمد توانایی به آتیه‌نو می‌گوید: «افزایش حدود 120 درصدی ارزش نسبی خدمات در بخش بستری و رشد هزینه‌های دارویی، هتلینگ و ویزیت به دنبال اجرای طرح تحول نظام سلامت، از مهم‌ترین عوامل تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد است. البته مشکلات مربوط به تامین منابع مالی هم در این امر بی‌تاثیر نبوده است.» معاون پیشین حقوقی و امور مجلس سازمان تامین‌اجتماعی هم با اشاره به برخی اشتباهات صورت‌گرفته در بالا بردن تعرفه‌های پزشکی چنین می‌گوید: «خطای مهمی که اتفاق افتاد این بود که برخی فکر کردند با بالا بردن تعرفه‌های پزشکی و مکانیسم‌های قیمتی می‌توانند رضایت پزشکان را جلب کنند و کارآمدی را بالا ببرند. صورت مسئله به دلیل ضعف بنیه کارشناسی روشن نشد و متوجه نشدند با تغییر تعرفه‌ها چه بار مالی عجیبی متوجه بیمه‌ها می‌شود. چه کار کارشناسی دقیقی صورت گرفته بود که تعرفه‌ها گاه تا چند صد برابر افزایش پیدا کند؟» به اعتقاد محسن ایزدخواه، نبود تصویری روشن از بار مالی این افزایش تعرفه‌ها مشکلی اساسی به وجود آورده که فشارها را بر سازمان‌های بیمه‌گر افزایش داده است. وی می‌افزاید: «هرچند طرح تحول نظام سلامت، فرآیند اجرایی خود را طی کرد و تقریبا ۷۰ تا ۸۰ درصد کسانی که بستری می‌شوند رضایت زیادی دارند، اما در بخش‌های غیربستری به علت بالا رفتن تعرفه‌ها، هزینه‌های کمرشکنی به وجود آمده که باید در آن‌ها بازنگری شود.» ایزدخواه با بیان اینکه در طول دو سال گذشته تمام کارشناسان معتقد بودند بالا بردن تعرفه‌ها در درجه اول بر عملکرد بیمه‌ها تاثیر خواهد گذاشت، تصریح می‌کند: «بیشترین فشار به سازمان تامین‌اجتماعی است. به طوری که دفاتر  اسناد رسمی این سازمان پیش‌بینی کرده‌اند که تا پایان سال حداقل بین 5/6 تا ۷ هزار میلیارد تومان بار مالی طرح سلامت بر دوش این سازمان خواهد افتاد. به همین دلیل نقدینگی سازمان‌های بیمه‌گر به‌شدت کاهش یافته است.»

 

 تاخیر درارائه اسناد، روی دوم سکه تاخیر پرداخت‌ها

فارغ از موضوع افزایش تعرفه‌ها و به‌تبع آن بالا رفتن هزینه‌های کلی طرح تحول نظام سلامت که بر سازمان‌های بیمه‌گر هم اثرگذار بوده، به نظر می‌رسد عامل دیگری هم در تاخیر پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها دخیل بوده است. عاملی که این‌بار به عملکرد بیمارستان‌ها و مراکز طرف قرارداد برمی‌گردد و چندان به عوامل و نهادهای بیرونی ارتباط ندارد. سازمان تامین‌اجتماعی براساس اسناد پزشکی ارسالی از سوی بیمارستان‌ها، مطالبات آن‌ها را مورد رسیدگی قرار می‌دهد، اما در غالب اوقات این اسناد بسیار دیرتر از موعد مقرر به سازمان تامین‌اجتماعی ارائه می‌شوند و تا زمانی که در چرخه پرداخت قرار بگیرند، دچار تاخیر می‌شوند که البته فرآیندی کاملا طبیعی است. زمانی که همین مسئله را در بیمارستان‌های ملکی سازمان تامین‌اجتماعی مورد توجه قرار می‌دهیم، به‌هیچ‌وجه تاخیری مشاهده نمی‌شود. درواقع به واسطه بهره‌گیری این مراکز از سیستم مدیریت بیمارستانی (HIS)، اطلاعات به‌روز و با دقت بالا به سازمان تامین‌اجتماعی منتقل می‌شوند و مطالبات در کوتاه‌ترین زمان ممکن پرداخت می‌شوند. این در حالی است که در بسیاری از بیمارستان‌های دولتی طرف قرارداد، حدود شش ماه در ارائه اسناد تاخیر دارند و این یکی از عوامل تاثیرگذار در تاخیر پرداخت‌هاست.

 

 همکاری‌ها گسترش می‌یابند

نکته‌ای که نباید فراموش شود این است که سازمان تامین‌اجتماعی به رغم شرایط ویژه‌ای که از نظر عدم توازن منابع و مصارف دارد، در سال‌های گذشته پوشش درمانی خود را افزایش داده، از سویی هم با اجرای طرح تحول سلامت، عمق خدمات بیمه‌ای بیشتر شده که به‌تبع آن با افزایش هزینه‌ها می‌بایست توجه بیشتری به وضعیت این سازمان شود. از همین رو سازمان تامین‌اجتماعی در جلسات مختلف با مسئولان اجرایی کشور بارها نسبت به آینده این سازمان هشدار داده که آخرین مورد آن جلسه مشترک مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی با معاون اول رئیس‌جمهور و رئیس سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و دیگر مسئولان وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است که ماحصل آن ورود سیستم بانکی به موضوع پرداخت بدهی‌های سازمان‌های بیمه‌گر به بیمارستان‌ها است. دکتر توانایی در این رابطه می‌گوید: «جزئیات این طرح در حال بررسی و نهایی شدن است. بدیهی است پس از روشن شدن جزئیات، اطلاع‌رسانی صورت خواهد گرفت. اما نکته‌ای که بر آن تاکید می‌کنم این است که در خصوص پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها، پس از جلسه مشترک با معاون اول ریاست جمهوری، سازمان تامین‌اجتماعی بنا به تعهدات خود پرداخت‌هایی را به دانشگاه‌های علوم پزشکی بابت مطالبات فروردین‌ماه بیمارستان‌ها و مراکز پاراکلینیک انجام داده است.»