هرچقدر نمایندگان به پایان بررسی و ارزیابی خود از لایحه برنامه ششم توسعه در صحن علنی نزدیک‌تر می‌شوند، بیم و امیدهای کارگران به تصمیمات احتمالی آن‌ها نیز بیشتر و بیشتر می‌شود. نمایندگان در جلسات متعدد صبح و عصر ماده به ماده و تبصره به تبصره جلو می‌روند و تکالیف دولت در حوزه‌های مختلف سیاسی، اجتماعی و اقتصادی را تعیین می‌کنند. برای کارگران اما این روزها نفس‌گیرتر از گذشته است. زمزمه‌های ادغام بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی و منابع مالی آن در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و یا آنچه به تجمیع بیمه‌ها شهره شده، مدت‌هاست شنیده می‌شود. این ایده، ابتدا در کمیسیون تلفیق رأی نیاورد، بعدها با ادبیات متفاوتی در قالب وزارتخانه رفاه و سلامت مطرح شد و دست آخر هم در ماده 86 لایحه برنامه به صحن علنی رفت. در تمام این مدت نه سازمان تامین‌اجتماعی از مواضع خود کوتاه آمد و نه وزارت بهداشت نسخه شفابخش طرح تحول نظام سلامت را در جای دیگری غیر از سازمان‌های بیمه‌گر جستجو کرد. حالا سومین پرده از نمایش تلاش برای تجمیع بیمه‌ها و یا حفظ استقلال تامین‌اجتماعی درحال پیگیری است. در مقابل نیز کارگران و دیگر فعالان حوزه رفاه و تامین‌اجتماعی یکصدا با این طرح و یا طرح‌های مشابه، که به نظر آن‌ها با روح اصول قانون اساسی و برخی دیگر از اسناد و قوانین بالادستی تناقض دارد و دست‌اندازی به حاصل دسترنج سال‌های طولانی زندگی آن‌هاست، مخالفت کرده‌اند.

ایستادگی در برابر ادغام ساختاری

هفته گذشته برای چندمین بار کارگران و بازنشستگان در حمایت از استقلال و حفظ یکپارچگی تامین‌اجتماعی تجمع کردند. تجمعی که رئیس فراکسیون کارگری مجلس را هم به میان تجمع‌کنندگان کشاند تا او نیز مراتب نگرانی و هشدار خود را نسبت به «اصرار بر تصویب موضوع خطرناک و غیرقانونی» اعلام کند. علی‌رضا محجوب در بخشی از سخنان خود گفت: «صندوق درمان تامین‌اجتماعی چارچوب نظام‌مندشده‌ای برای حمایت درمانی و بیمه‌ای از کارگران در زمان اشتغال و بازنشستگی است.» وی به‌صراحت اعلام کرد: «ادغام به نفع هیچ‌کس نیست و لذا احساس می‌کنیم باید تبعات چنین ادغامی را باتوجه به تجربیات قبلی به مسوولان گوشزد کنیم.» همچنین سهیلا جلودارزاده، عضو کمیسیون اجتماعی مجلس، نیز ادغام بخش درمان تامین‌اجتماعی را بازی با آتش تعبیر کرد: «عده‌ای متوجه نیستند که طرح این مسئله بازی کردن با آتش است. از این رو به آن‌ها هشدار می‌دهیم که به آتش نزدیک نشوند و با آن بازی نکنند.» وی طرح تحول نظام سلامت را طرحی دانست که با نیات خوب رئیس‌جمهور آغاز شد اما در ادامه به دلیل اجرای غلط دچار کمبودهایی شد. وی صراحتا هشدار داد: «ما با الحاق دارایی‌های کارگران به بیمه سلامت مخالفیم و خواهان آن هستیم که کارگران خود اموالشان را مدیریت کنند.»

بررسی‌های ده‌ساله، شاهد کفایت بحث ادغام

یک روز قبل از آن نیز مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی پیرامون همین موضوع، در نشستی خبری با اصحاب رسانه از تلاش‌های گام‌به‌گامی صحبت کرد که با درک متقابل دولت و نمایندگان همراه شده است. تلاش‌هایی که به باور دکتر سیدتقی نوربخش درنهایت منتج به نتیجه می‌شود و استقلال تامین‌اجتماعی دست‌نخورده باقی می‌ماند. وی بحث‌های اخیر در خصوص ادغام بخش درمان تامین‌اجتماعی را مورد اشاره قرار داد و گفت: «به نتیجه نرسیدن 10 سال بررسی در مورد تفکیک بخش درمان و از بین بردن تمامیت ساختاری سازمان تامین‌اجتماعی حکایت از کفایت بحث‌ها در این باره دارد.» سید تقی نوربخش سرنوشت ماده 86 برنامه ششم را برای بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تامین‌اجتماعی و کل مردم و اجزای نظام سلامت مهم دانست و با تاکید بر اینکه سازمان تامین‌اجتماعی در جهت رفاه مردم و کمک به طرح تحول سلامت حداکثر تلاش و همکاری را انجام داده، به بیان توضیحاتی در خصوص سهم هزینه‌های درمان از کل منابع این سازمان پرداخت و گفت: «در سال 93 در بخش درمان حدود 400 میلیارد تومان و در سال 94 حدود 1400 میلیارد تومان بیش از تعهدات قانونی‌مان در بخش درمان هزینه کرده‌ایم که پیش‌بینی می‌شود این هزینه‌ها که بیش از تعهدات قانونی این بخش است، در سال 95 به 3 هزار میلیارد تومان برسد.» به گفته مدیرعامل سازمان ‌تامین‌اجتماعی در سه سال گذشته و در اجرای طرح تحول نظام سلامت، علاوه بر هزینه‌های معمول این طرح که در تناسب با نرخ تورم است، 5 هزار میلیارد تومان هزینه شده است. نوربخش جهت‌گیری تامین‌اجتماعی در هزینه‌کرد بیش از تعهدات قانونی این سازمان را برای موفقیت طرح تحول سلامت و افزایش رضایتمندی جامعه تحت پوشش ارزیابی کرد و گفت: «انتظار ما این بود که همان‌گونه که در برنامه پنجم توسعه تکلیف شده، با تزریق منابع بیشتر به حوزه سلامت، اقدام‌های مناسبی هم در جهت انضباط مالی و حرفه‌ای، کنترل هزینه‌ها و مصارف و جلوگیری از هزینه‌های بی‌جا انجام گیرد.» وی تقویت نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات درمانی، انضباط حرفه‌ای جامعه پزشکی و تدوین راهنمای بالینی را جزو تکالیف قانونی برنامه پنجم توسعه برشمرد و اضافه کرد: «اگر این قوانین به‌درستی اجرا می‌شدند، علاوه بر رفع بسیاری از مشکلات شایع حوزه سلامت، کمک شایانی نیز به کارآمدی منابع و مصارف طرح تحول نظام سلامت می‌شد. سازمان تامین‌اجتماعی با تمام ابزارها و اختیارات قانونی پشتیبان طرح تحول نظام سلامت است و از طرفی نیز به دلیل ماهیت بیمه‌ای خود، انتظار دارد حمایت‌های لازم در جهت کنترل مصارف در این حوزه صورت گیرد.» نوربخش با بیان اینکه در اکثر کشورها منابع بخش درمان با توجه به شاخص‌هایی مانند تولید ناخالص داخلی، بودجه عمومی و توان مالی و اقتصادی کشورها اختصاص می‌یابد و همزمان نیز کنترل‌های لازم بر هزینه‌کرد آن‌ها صورت می‌گیرد، گفت: «ماهیت درمان این‌گونه است که هرچقدر تزریق منابع صورت گیرد، باز هم طالب منابع بیشتری است. به همین دلیل کلید حل مشکلات نظام سلامت در انضباط مالی بیشتر در حوزه مصارف، امکان‌پذیر است. چراکه کنترل‌ هزینه‌ها باید از محل مصارف نظام سلامت صورت گیرد و این نظام با توجه به منابع دریافتی خود، نوع و میزان و اولویت‌های مصارف را تعیین کند.»

 آسیب‌های اصرار بر تفکیک و ادغام

مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی تغییرات ساختاری در جهت کاهش هزینه‌ها و ساماندهی به منابع و مصارف را بی‌فایده دانست و گفت: «تغییرات ساختاری غیرکارشناسی‌ترین و در عین حال خطرناک‌ترین رویکرد است. تصور عمومی بر این است که با ادغام و تفکیک همه مسائل و مشکلات نظام سلامت حل می‌شود اما با اطمینان می‌گویم که با ادغام و تفکیک، نظام سلامت به ساماندهی نمی‌رسد.» نوربخش برنامه ششم توسعه را واجد ظرفیت‌های لازم برای ساماندهی نظام سلامت دانست و اضافه کرد: «جهت‌گیری‌های دولت در حوزه نظام سلامت و مواردی از قبیل سطح‌بندی خدمات درمانی، راهنماهای بالینی و نظام ارجاع در لایحه برنامه ششم منعکس شده است. کمیسیون تلفیق نیز همین موضوع را تصویب کرد و پیشنهاد جدیدی مبنی بر جهت‌گیری متفاوت و تغییرات ساختاری و ادغام به صحن علنی مجلس نفرستاده است.» وی با بیان اینکه تامین‌اجتماعی برای پوشش ریسک‌های بلندمدت و کوتاه‌مدت خدمات مختلفی به بیمه‌شدگان عرضه می‌کند، گفت: «قانون‌گذار عرضه خدمات 18گانه را به صورت یکجا و دارای همبستگی در نظر گرفته و هدف آن این بوده که بیمه‌شدگان در برابر انواع ریسک‌ها بیمه شوند. بنابراین بخش درمان ویترین و تابلویی است که ریسک‌های کوتاه‌مدت را پوشش می‌دهد و از بین بردن تمامیت و همبستگی فعالیت سازمانی و هرگونه تصمیم‌گیری درباره ادغام، آسیب‌های جدی به ماموریت‌های سازمان و تامین منابع آن خواهد زد.» نوربخش با تاکید بر اینکه یکپارچگی اجزا و انفکاک تولیدکننده و خریدار خدمت به ترتیب اولین و دومین اصل دوام سازمان تامین‌اجتماعی است گفت: «این‌گونه ادغام‌ها و تفکیک‌ها در سازمان‌های بیمه‌گر راهگشای مشکلات پیش‌روی نظام سلامت نیست و این موضوع مورد حمایت لایحه دولت و مصوبات کمیسیون تلفیق قرار گرفته است.» به گفته مدیرعامل سازمان تامین‌اجتماعی طی 40 سال گذشته بارها ادغام‌ها و انفکاک‌ها انجام شده اما هیچ‌گاه به حل مسائل و مشکلات یک سازمان بیمه‌گر ختم نشده است. نوربخش تدوین و تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین‌اجتماعی در سال 83 را یکی از بزرگ‌ترین دستاوردهای نظام در حوزه رفاه اجتماعی خواند و یادآور شد: «اصل 29 قانون اساسی با سه رویکرد حمایتی، بیمه‌ای و امدادی، برخورداری آحاد جامعه از حمایت‌های اجتماعی را وظیفه‌ای حاکمیتی معرفی کرده که عملی کردن آن در بعد بیمه‌ای به سازمان تامین‌اجتماعی محول شده است.» وی قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین‌اجتماعی را تبلور اصل 29 قانون اساسی دانست و با تاکید بر اینکه نظام رفاه و تامین‌اجتماعی دارای اجزا و همبسته‌هایی خاص است که در تعامل کامل با یکدیگر هستند، اضافه کرد: «تغییرات ساختاری در حوزه رفاه و تامین‌اجتماعی دستاوردهای انقلاب در عملیاتی کردن نظام جامع رفاه را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد.»

انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت

همزمان با تجمع اعتراضی کارگران و بازنشستگان مقابل ساختمان هرمی مجلس، که از ساعات ابتدایی روز سه‌شنبه آغاز شده بود، در صحن علنی مجلس تحولات دیگری در جریان بود. نمایندگان ملت به بخش جنجالی چهاردهم لایحه برنامه و به‌ویژه ماده 86 و 87 آن رسیده بودند و تب‌وتاب‌ها بر سر تکالیف دولت در این مواد بالا گرفته بود. مطابق ماده 86 دولت مکلف است به منظور تحقق سیاست‌های کلی سلامت، تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت تا پایان سال اول اجرای برنامه، اقداماتی را براساس سیاست‌های کلی سلامت انجام دهد. گرچه تقابل مخالفان و موافقان بندها و تبصره‌های این ماده تا ساعات پایانی این روز ادامه داشت و حتی نادر قاضی‌پور، نماینده مردم ارومیه، با حضور در مقابل جایگاه هیئت‌رئیسه لایحه برنامه ششم را پاره کرد! اما درنهایت با کلیات ماده 86 با 170 رأی موافق، 8 رأی مخالف و 2 رأی ممتنع از مجموع 206 نماینده حاضر در صحن موافقت شد. در بند «الف» این ماده، پوشش بیمه سلامت برای تمامی آحاد مردم اجباری اعلام شد. در بند «ب» دولت مکلف به اجرای طرح نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده شد. در بند «د» واریز حق‌بیمه پایه سلامت سهم بیمه‌شده حداکثر ظرف مدت ۳ ماه به حساب سازمان بیمه‌گر بر دولت الزامی شد و از آن طرف نیز طبق بند «ک» مکلف به ایجاد وحدت‌رویه میان بیمه‌های درمانی و سازمان‌های بیمه‌گر تا پایان سال نخست اجرای برنامه شد. در نشست علنی نوبت صبح چهارشنبه تصمیمات دیگری هم در رابطه با ماده 87 گرفته شد. این ماده به بحث در رابطه با تولیت نظام سلامت می‌پردازد. در بند «الف» ماده 87 لایحه مذکور آمده است که تولیت نظام سلامت شامل سیاست‌گذاری‌های اجرایی، برنامه‌ریزی‌های راهبردی، ارزشیابی، اعتبارسنجی و نظارت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز شود که مورد موافقت نمایندگان قرار گرفت. همچنین بهارستان‌نشینان با الحاق یک بند به این بند، سازمان بیمه سلامت ایرانیان را از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جدا و به وزارت بهداشت منتقل کردند. علاوه بر این نمایندگان با الحاق بندی دیگر به بند «الف» که به پیشنهاد غلامرضا تاجگردون، نماینده مردم گچساران، و با حمایت مسعود پزشکیان، نائب رئیس مجلس، موضوع انتقال شورای عالی بیمه سلامت به وزارت بهداشت را پیگیری می‌کرد، مخالفت کردند. این مخالفت در حالی اعلام می‌شود که دقایقی پیش از آن، محمدباقر نوبخت، سخنگوی دولت، اعلام کرد که دولت به‌زودی لایحه جامع انتقال این شورا از وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به وزارت بهداشت را به مجلس ارائه خواهد کرد. گرچه از مدت‌ها پیش یکی از نگرانی‌های عمده در خصوص رویکرد مجلس شورای اسلامی به حفظ استقلال و یکپارچگی سازمان تامین‌اجتماعی، به بخش پانزدهم لایحه برنامه ششم، یعنی بیمه‌های اجتماعی برمی‌گشت و بسیاری از صاحبنظران و کارشناسان نگران بودند که موضوع ادغام و تجمیع در مواد 92 تا 100 این بخش مطرح شود، با این حال سرانجام نمایندگان از کنار این موضوع گذشتند تا تجمیع بیمه‌ها در لایحه پنج‌ساله دولت جایی نداشته باشد. با تمام این تفاسیر به نظر می‌رسد موضوع بخش درمان تامین‌اجتماعی و تصمیم‌گیری برای آن همچنان آبستن تغییر و تحولات دیگری هم باشد. به هر روی باید منتظر نشست و دید نمایندگان مجلس، که تلویحا موضوع تجمیع را کنار گذاشته‌اند، آیا طی هفته‌های آینده در سبک و سنگین کردن بینات و استدلال‌های نمایندگان سازمان تامین‌اجتماعی و چه‌بسا وزارتخانه تعاون، کار و رفاه اجتماعی درباره لزوم حفظ استقلال سازمان تامین‌اجتماعی به نتیجه مورد انتظار کارگران می‌رسند یا خیر، و آیا سرانجام ابهامات در رابطه با منظور رئیس دولت مبنی بر جدایی حساب بخش درمان تامین‌اجتماعی حداقل در این مقطع و در این موضوع به نتیجه مورد انتظار ذی‌نفعان و به‌ویژه جامعه کارگری ختم می‌شود یا خیر.