هفته گذشته را باید هفته سرنوشت‌ساز نظام سلامت دانست. بر اساس مصوبه اخیر مجلس، سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت منتقل شد و شورای عالی بیمه در وزارت رفاه ماند. همچنین نمایندگان مجلس در جلسات بررسی موضوع سلامت در برنامه ششم توسعه به این نتیجه رسیدند که مرکز حوادث و فوریت‌های پزشکی، ارتقای اداری پیدا کند و به سازمان تبدیل شود. از سوی دیگر، نمایندگان با استثنا شدن پزشکان مناطق محروم از قانون «ممنوعیت فعالیت همزمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی» موافقت نکردند تا همچنان پزشک موظف باشد که فقط یا در بخش دولتی یا در بخش خصوصی کار کند. مجموع مصوبات اخیر، راه جدیدی را پیش پای نظام سلامت قرار می‌دهد که می‌تواند کل ساختار بهداشت و درمان کشور را دگرگون کند. از همه مهم‌تر اینکه اگر سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت منتقل شود، بازگشت تاریخی به برهه‌ای است که بیمه‌ها در اختیار وزارت بهداشت قرار داشتند. در اوایل دهه ۱۳۸۰، بعد از آنکه حدود دو دهه سازمان‌های بیمه‌گر زیر نظر وزارت بهداشت قرار داشتند، درنهایت به دلیل تناقض ساختاری و بروز مشکلات گسترده در حوزه بهداشت و درمان مردم، تصمیم گرفته شد که بیمه‌ها از وزارت بهداشت جدا شوند. حال باید دید تجربه دوباره تصمیمی که حدود دو دهه پیش نتایجش معلوم شده و حسابش را پس داده است، چطور می‌تواند به نفع بیماران تمام شود؟

سیاست‌های کلی نظام سلامت نقض می‌شود؟

براساس سیاست‌های کلی نظام سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری، تولیت نظام سلامت، تامین منابع و تدارک خدمات سلامت باید از همدیگر جدا باشند، اما با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، این قانون حیاتی به هم می‌خورد؛ به طوری که تولیت نظام سلامت، کنترل منابع را هم در اختیار خواهد داشت. دکتر محمدعلی همتی، معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی، در گفت‌وگو با آتیه‌نو به همین مسئله اشاره می‌کند و می‌گوید: «نمی‌شود هم خریدار خدمت، هم فروشنده خدمت و هم ناظر در حوزه سلامت، یک ‌نهاد باشد. این مسئله، نظارت را هم دچار اشکال می‌کند، زیرا نمی‌شود انتظار داشت نهادی خودش بر خودش نظارت داشته باشد.» همتی تاکید دارد که سازمان بهداشت جهانی، سیاست‌های کلی نظام سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری و کارشناسان خبره نظام سلامت، هم بر این تفکیک وظایف اجماع نظر دارند، اما با انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، عملا یک ضلع از این مثلث تفکیک‌شده به وزارت بهداشت منتقل می‌شود.

معنای تولیت با در اختیار داشتن منابع فرق دارد

وزارت بهداشت بارها تاکید کرده که ابزارهای تولیتی را در اختیار ندارد و به دلیل در اختیار نداشتن کنترل منابع، تولیتش ناقص است و نمی‌تواند به‌درستی سیاست‌گذاری کند. با همین استدلال است که وزارت بهداشت طی سال‌های اخیر تلاش کرده سازمان بیمه سلامت، شورای عالی بیمه و سایر بیمه‌های درمانی را در حیطه اختیاراتش داشته باشد. پیش‌تر دکترحسن هاشمی، وزیر بهداشت، هم عنوان کرده بود: «بر اساس سیاست‌های ابلاغی، تولیت نظام سلامت با وزارت بهداشت است و معنای تولیت حکمرانی است، اما بدون تردید، حکمرانی بدون سیاست‌گذاری و در اختیار داشتن منابع ممکن نیست.» اما همتی، معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی، در پاسخ به این‌گونه اظهارنظرها درباره مفهوم تولیت یادآور می‌شود: «متاسفانه برخی دوستان ما در وزارت بهداشت، تولیت را صرفا در شرایطی می‌بینند که منابع نظام سلامت را در اختیار داشته باشند، در حالی که مفهوم تولیت بسیار فراتر از این مسائل است.» به گفته این مقام مسئول، سیاست‌گذاری، برنامه‌ریزی و نظارت بر اجرا در حوزه سلامت، از وظایف تولیت است که فراتر از در اختیار داشتن منابع است. همتی یادآوری می‌کند: «در برنامه پنجم توسعه، تکالیف متعددی بر دوش تولیت نظام سلامت گذاشته شده است؛ مثل اجرای نظام ارجاع، اجرای برنامه پزشک خانواده، اتوماسیون سیستم‌های پزشکی، پرونده الکترونیک سلامت، راهنمای بالینی و مسئولیت‌های متعدد دیگری که پایه و اساس فعالیت‌های حوزه نظام سلامت به حساب می‌آید و درواقع، این‌ها ابزارهای اصلی تولیت است، اما هیچ‌کدام از آن‌ها محقق نشده است.» به قول همتی، تولیت نظام سلامت باید منابع و مصارف نظام سلامت را کنترل کند و خدمات غیرضروری در نظام سلامت را حذف کند، اما تولیت در این عرصه‌ها کم‌کاری کرده است؛ درواقع این‌ها مفهوم اصلی تولیت است و مطرح کردن هر مبحث دیگری غیر از این‌ موارد در حوزه تولیت نظام سلامت، آدرس غلط دادن به مردم است. به گفته همتی، منابع اجرای آزمایشی نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران بر دوش بیمه‌ها بوده است، اما مردم این دو استان از اجرای این طرح ناراضی‌اند، در حالی که تولیت باید بر مسیر اجرای این طرح با دقت نظارت می‌کرد. همچنین مهم‌ترین ابزار کنترل هزینه‌های نظام سلامت اجرای نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده است، اما به قول او، حتی در دو استان فارس و مازندران هم این طرح، مشابه هم اجرا نشد و نتوانست دستاورد جدی در عرصه سلامت کسب کند.

انگیزه‌ای برای کنترل هزینه‌های نظام سلامت ندارند

در شرایطی که به گفته محمد آقاجانی، معاون درمان وزارت بهداشت، بیمه‌های درمانی حدود 12 هزار میلیارد تومان بدهی به مراکز درمانی دارند، وزارت بهداشت بسیار امیدوار است که با قطعی شدن انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت و حتی انتقال دبیرخانه شورای عالی بیمه به این وزارتخانه، کنترل کامل منابع دولتی نظام سلامت را در دست بگیرد و با همین سیاست، بدهی بیمه‌ها به مراکز درمانی را تسویه کند. همتی، معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی، این فرض را نیز غلط می‌داند و می‌گوید: «منابعی که در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار می‌گیرد، منابع دولتی است. این سازمان درآمدزا نیست و صرفا هزینه دارد. حال سوال اینجاست که وقتی وزارت بهداشت انگیزه‌ای برای کنترل هزینه‌های نظام سلامت ندارد، چطور می‌خواهد هزینه‌ها را کاهش دهد تا بیمه‌ها قادر باشند بدهی‌شان را به مراکز درمانی پرداخت کنند؟» به گفته همتی، بسیاری اوقات هزینه‌های نظام سلامت لجام‌گسیخته است و نظارت جدی برای کنترل هزینه‌های غیرضروری بر نظام سلامت وجود ندارد. حال در این شرایط، حتی اگر منابع دولتی سازمان بیمه سلامت هم در اختیار وزارت بهداشت باشد، باز هم بیمه‌ها نمی‌توانند پاسخگوی افزایش مداوم هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت باشند. البته او خاطرنشان می‌کند: «ما به هر رأی و نظر مجلس شورای اسلامی احترام می‌گذاریم و مصوبات مجلس را کاملا لازم‌الاجرا می‌دانیم و معتقدیم که دغدغه نمایندگان مجلس، ایجاد رفاه و آسایش برای مردم است، اما با استدلال‌های علمی و کارشناسی، معتقدیم که انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت نمی‌تواند گامی در جهت رفع مشکلات درمانی 

مردم باشد.»

تهدید وحدت‌رویه بیمه‌ها با انتقال بیمه سلامت

چندی قبل، به دستور وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی مقرر شد بیمه‌های پایه درمانی با یکدیگر وحدت‌رویه داشته باشند تا ارائه خدمات بیمه‌ای و سیاست‌گذاری‌های کلان آن‌ها با یکدیگر هماهنگ و متحد باشد. همتی، معاون درمان سازمان تامین‌اجتماعی، معتقد است که اگر سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت منتقل شود، کار وحدت‌رویه برای سازمان‌های بیمه‌گر هم سخت خواهد شد. او توضیح می‌دهد: «هم‌اکنون دو سازمان بیمه‌گر اصلی که خدمات پایه ارائه می‌دهند، زیر نظر وزارت رفاه کار می‌کنند و به همین دلیل، وحدت‌رویه‌ای بین این دو سازمان به وجود آمده است. حتی در استان‌ها هم شورای هماهنگی بین سازمان تامین‌اجتماعی و سازمان بیمه سلامت شکل گرفته است، اما اگر قرار باشد بیمه سلامت به وزارت بهداشت منتقل شود، در تصمیم‌گیری‌ها، نحوه اجرا و بسترهای خدمات پایه دوگانگی به وجود خواهد آمد.» البته همتی تاکید دارد: «با وجود شورای عالی بیمه، که زیر نظر وزارت رفاه کار می‌کند، همواره تلاش می‌شود بین این سازمان‌های بیمه‌گر هماهنگی به وجود بیاید، اما قطعا با انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت نمی‌توان انتظار داشت که وحدت‌رویه بین سازمان‌های بیمه‌گر کمرنگ نشود.»

نمی‌گذاریم منابع کارگران پایمال شود

وزارت بهداشت بسیار اصرار دارد که در ذیل بررسی برنامه ششم توسعه، شورای عالی بیمه هم به وزارت بهداشت منتقل شود. اگرچه نمایندگان مجلس با رأی خود در صحن علنی مجلس، به پیشنهاد این انتقال، رأی منفی دادند. سهیلا جلودارزاده، عضو هیئت‌رئیسه کمیسیون اجتماعی مجلس شورای اسلامی، در گفت‌وگو با آتیه‌نو تاکید دارد که شورای عالی بیمه باید تحت هر شرایطی در وزارت رفاه بماند، زیرا بیمه سازمانی حمایتی است و وزارت رفاه هم مسئول رفاه جامعه است، بنابراین هیچ دلیل علمی و منطقی وجود ندارد که شورای عالی بیمه از این وزارتخانه جدا شود. همچنین جلودارزاده یادآوری می‌کند: «هر پیشنهادی که بخواهد منافع اقشار محروم جامعه را پایمال کند و حق کارگران بیمه‌شده را تضییع کند، قطعا با مخالفت نمایندگان مردم در مجلس مواجه خواهد شد و ما اجازه نخواهیم داد که منابع کارگران بیمه‌شده صرف پر کردن شکاف‌های بودجه‌ای در برخی طرح‌های دولتی شود.»

انتقال بیمه سلامت دردی از مردم دوا نمی‌کند

بسیاری از کارشناسان خبره نظام سلامت اعتقاد دارند که با انتقال بیمه سلامت به وزارت بهداشت، دردی از نظام سلامت دوا نخواهد شد. دکتر کاظم میکاییلی، سرپرست دفتر بیمه‌های سلامت وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، هم درباره مصوبه مجلس مبنی بر انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، همین نظر را دارد و معتقد است: «رفتن بیمه سلامت به وزارت بهداشت، چاره کار و رفع‌کننده مشکلات سلامت نیست، زیرا در حوزه سلامت با مشکلات بسیاری روبه‌رو هستیم که بخش مهمی از این مشکلات به وزارت بهداشت به‌عنوان تصمیم‌گیرنده و ارائه‌دهنده خدمت مرتبط است، چون در این حوزه شاهد هدررفت منابع هستیم.» علی‌رضا حیدری، مسئول کمیته بیمه و درمان اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری، هم بر این باور است که انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت برای نظام درمان کشور مخاطراتی دارد، چراکه تفکیک و استقلال فروشنده، خریدار، سیاست‌گذار و ناظر درمان را زیر سوال می‌برد، در حالی که  تفکیک بخش‌های مختلف درمان در جهت تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب، ضروری است. البته نباید از خاطر برد که انتقال سازمان بیمه سلامت به وزارت بهداشت، هنوز قطعی نشده و شورای نگهبان این مصوبه را بررسی نکرده است، اما در عین حال همین که نمایندگان مجلس منع اشتغال همزمان پزشکان مناطق محروم در بخش دولتی و خصوصی را نپذیرفتند و اجازه ندادند که با استثنا قائل شدن در قانون، راه برای سوءاستفاده‌های احتمالی باز شود را باید به فال نیک گرفت. همچنین در شرایطی که کشور ما را در زمره ده کشور حادثه‌خیز جهان می‌دانند، استقلال اورژانس، داشتن ردیف بودجه جداگانه و سازمان شدن مدیریت فوریت‌های پزشکی را هم باید در زمره رویدادهای مثبت ارزیابی کرد. اگر درنتیجه مصوبه اخیر مجلس، فوریت‌های پزشکی از منظر سرعت و کیفیت خدمات‌رسانی تقویت شود، قطعا آمار مرگ‌ومیر در حوادث مختلف هم کاهش پیدا خواهد کرد.