مطابق قانون تامین‌اجتماعی، سوءاستفاده و یا اجازه دادن برای سوءاستفاده از دفترچه‌های درمانی، تخلف محسوب می‌شود و مجازات‌هایی برای آن پیش‌بینی شده است.

به گزارش آتیه‌نو، کارشناسان ناظر بیمارستانی که نمایندگانی از سوی سازمان تامین‌اجتماعی هستند، به موجب اختیارات و وظایفی که بر عهده دارند، بر حسن اجرای قرارداد میان بیمارستان‌ها و دفاتر اسناد پزشکی نظارت می‌کنند و با بررسی دفترچه‌های درمانی و تشخیص هویت بیماران، مانع سوءاستفاده احتمالی افراد غیربیمه‌شده از دفترچه‌های تامین درمان ویژه بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی می‌شوند.

کارشناسان ناظر بیمارستانی در ساعات اداری به صورت مقیم یا سیار، در بیمارستان‌های طرف قرارداد با این سازمان حضور دارند و با ایفای نقش نظارتی و هدایتی، موجب تسهیل روابط سازمان با بیمارستان‌های طرف قرارداد و بیماران بیمه‌شده می‌شوند. این ناظران با انجام برخی اقدامات، روابط بین سازمان تامین‌اجتماعی و بیمارستان‌های طرف قرارداد و بیمه‌شدگان را تسهیل می‌کنند؛ به طور مثال با حضور بر بالین بیماران بیمه‌شده، ضمن رؤیت دفترچه درمانی و مطابقت آن با بیمار، طبق ضوابط، معرفی‌نامه صادر می‌کنند. معرفی‌نامه بیمارستانی در حکم تایید استحقاق بیمه‌شده و تضمین احتساب هزینه‌های بیمارستانی مطابق قوانین و ضوابط سازمان تامین‌اجتماعی است. همچنین کارشناسان ناظر بیمارستانی، با بررسی و تایید مواردی مانند نسخه دارویی گران‌قیمت تا سقف ریالی مجاز، نسخه MRI با درخواست بیش از یک ناحیه و نیز لوازم پزشکی مورد استفاده بیمار، موجب حذف رفت‌وآمد اضافه بیماران به دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی می‌شوند.

بر این اساس بیمه‌شدگان تامین‌اجتماعی می‌توانند طی مدت بستری خود، در صورت برخورد با برخی مشکلات در ارتباط با نحوه محاسبه هزینه‌ها و چگونگی ارائه خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان، از مشاوره و راهنمایی ناظران بیمارستانی استفاده کنند.

ناظران بیمارستانی نیز با بررسی پرونده بالینی بیماران و رسیدگی اولیه به صورتحساب هزینه درمان بیمه‌شدگان، ضمن نظارت بر چگونگی تنظیم صورتحساب‌ها و رعایت تعرفه‌های پزشکی، موجب تسریع روند پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها می‌شوند.

قرارداد همکاری بین سازمان تامین‌اجتماعی و بیمارستان‌ها، دو طرف را ملزم به انجام تعهدات متقابل می‌کند. پایبندی به این تعهدات، تداوم همکاری و درنهایت رضایتمندی بیمه‌شدگان را در پی خواهد داشت. در این میان نقش کارشناسان ناظر به‌عنوان نمایندگان سازمان که در ارتباط مستقیم با بیمه‌شدگان و بیمارستان‌ها هستند، از اهمیت خاصی برخوردار است.