طرح تحول سلامت، در پیچ و خم هزینه و بدهی، به نقطهای رسیده که باید تکلیفش را با رویکردهایش روشن کند
حکمرانی خوب درحوزه سلامت یا منطق بازار؟!
منصور اولی
اجرای طرح تحول سلامت -که از اردیبهشتماه سال 1393 بهطور رسمی در دولت یازدهم کلید زده شد- یکی از اقدامات دولت برای کاهش هزینههای سرسامآور مالی در حوزه درمان و بهداشت است. این طرح، در این مدت توانست رضایت نسبی بخشی از جامعه را که کمتر به بیمههای درمانی دسترسی داشتند، فراهم آورد؛ اما از آن سو، چالشهای مالی جدیای را هم به دنبال داشته است که به باور کارشناسان،اگر به صورت همه جانبه و کارشناسی چکشکاری و اصلاح نشود، میتواند سرنوشت این طرح نسبتا محبوب را با مشکل مواجه کند. براساس برآوردهای کارشناسی، با اجراییشدن این طرح، هزینههای درمانی مردم، از 60 درصد به حدود کمتر از 30 درصد کاهش پیدا کرده و در نگاه اول، این مسئله، بسیار حائز اهمیت است؛ اما اگر ملاک بررسی، تحقق همه اهداف طرح تحول سلامت باشد، میتوان گفت هنوز این طرح، به بسیاری از اهداف خود دست پیدا نکرده است. کاهش میزان پرداختی بیماران در بیمارستانهای دولتی، ناشی از تخصیص منابع مالی گسترده است؛ به عبارتی دیگر، کاهش هزینههای درمانی مردم (فقط در بخش دولتی)، با افزایش هزینههای دولت همراه شد. شایان ذکر است، با اجرای فاز سوم طرح تحول، تعرفهها رشد ۱۲۰ تا ۳۰۰ درصدی را تجربه کرد که باعث افزایش مجدد منابع تخصیصی دولت و همچنین هزینه درمانی بیماران در بیمارستانهای خصوصی شد.
پیچ و خم هزینهها
یکی از مهمترین گرفتاریهای اجرای صحیح طرح تحول سلامت، مسئله کمبود اعتبارات و بار مالی سنگین این طرح است . در حال حاضر، بدهکاری بیمه سلامت ایرانیان به بیمارستانها، به رقمهایی نجومی نزدیک میشود. هر چند در این میان، برخی از صاحبنظران -از جمله محمدرضا بادامچی، عضو کمیسیون اجتماعی مجلس- مسائل دیگری مانند «نبود شفافیت در سیستم و بوروکراسی اداری بیمارستانها» را هم مطرح میکنند. این طرح، شامل هشت بسته خدمتی است که از جمله این بستهها میتوان به برنامه حفاظت مالی از بیماران صعبالعلاج، خاص و نیازمند، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستانهای دولتی، برنامه ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستانهای دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستانهای دولتی و برنامه ترویج زایمان طبیعی به میزان دهدرصد اشاره کرد. کسری شدید بودجه، برخی نقدهای کارشناسی، اختلاف شدید بین درآمد پزشکان با پرستاران و سایر کارکنان بیمارستانی، کاهش تعرفه متخصصان بیهوشی و ... مسائلی هستند که پیچ و خمهای این طرح را افزایش دادهاند.
منابع پایدار، راهکار میانبر
به باور کارشناسان، یکی از راهکارهای برونرفت از این وضعیت، پیشبینی منابع مالی پایدار برای اجرای طرح و همچنین راهکارهایی برای کاهش بار مالی شدید است.
وزیر بهداشت، پیشتر در اینباره گفته بود: «یکی از مشکلات طرح تحول، نبود منابع پایدار است؛ یعنی از سویی مطرح کردیم که خدمات ارائه میکنیم و از سویی، تامین منابع آن را به هدفمندی یارانه هاگره زدیم و این اقدام درستی نبود.»
شاهرخ رامین، عضو هیئتعلمی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، در اینباره به آتیهنو میگوید: «اجرای طرح تحول سلامت، یک نیاز مهم و اساسی در جامعه است، اما باید در نظر داشته باشیم که پیشبینیهای اولیه از تعداد مشمولان طرح، با آنچه در عمل اتفاق افتاد، تفاوت فاحشی داشت و این مسئله، بار مالی شدیدی بر این طرح تحمیل کرد. در این میان، باید برنامهای درخصوص کاستن این فشار مالی، در طرح اندیشیده شود.» در ماههای اخیر، جسته و گریخته اقداماتی درخصوص کاهش بار مالی طرح تحول -از جمله محدودشدن ارائه خدمات در بیمارستانهای خصوصی و طرحی برای پرداخت حقبیمه بیشتر از سوی برخی از مشمولان- انجام شده است که به باور برخی کارشناسان، این اقدامات، مناسباند اما کافی نیستند و باید در این حوزه، برنامهریزی دقیقتری انجام شود. احمد حمزه، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در این زمینه معتقد است: «استقرار نظام ارجاع و طرح پزشک خانواده، قطعا مهمترین جزء طرح تحول سلامت است؛ چراکه میتواند در مدیریت و صرفهجویی منابع، موثر باشد. نباید در بودجه، بهگونهای اقدام کنیم که به طرح پزشک خانواده، آسیب وارد شود. بلکه باید در جهت تقویت آن حرکت کنیم و کاهش ۱۰۰۰ میلیارد تومانی اعتبار طرح پزشک خانواده در بودجه پیشنهادی دولت در سال ۹۷، در کمیسیون بهداشت مجلس مورد بحث و بررسی قرار گرفت و مورد تایید واقع نشد.»
یکی از انتقادات مطرح در مورد طرح تحول سلامت این است که منابع این طرح، بیشتر در بخش درمان -مانند عملهای جراحی و ...- صرف شده و موضوع پیشگیری، که از جمله اهداف اولیه این طرح هم به شمار میرود، مغفول مانده است. احمد همتی، عضو کمیسیون بهداشت مجلس، در اینباره میگوید: «پیشگیری، یکی از مسائل مغفولمانده در طرح تحول سلامت است. بخش مهمی از منابع این طرح، باید در این بخش صرف میشد. چون از نظر اقتصادی، هم بازدهی بیشتری داشت و هم از تحمیل بسیاری از هزینههای دیگر جلوگیری میشد.» پایدارسازی منابع حوزه نظام سلامت، اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع و همچنین اختصاص منابع پیشبینی شده از هدفمندی یارانهها به حوزه سلامت، از جمله مواردی است که در صورت توجه بیشتر، میتواند بخشی از مشکل کمبود اعتبار این طرح را جبران کند. ضمن اینکه نظام بیمهای کشور، به دلیل همپوشانی و ضعف تعاملات و انسجام، مشکلاتی را دارند که باید در جهت ساماندهی نظام بیمهای، اقدامات موثری انجام شود. سید مرتضی خاتمی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، معتقد است: «اعتبارات پیشبینی شده برای سال ۹۷، جوابگوی نیازهای سلامت نخواهد بود. واقعیدیدن سرانهها، برای جبران کسری اعتبارات، مقولهای بسیار مهم و حیاتی است و باید موردتوجه دولت و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گیرد. در اجرای این طرح، هدفگیری عمدتا ساختار فیزیکی، ابنیه و افزایش تختهای بیمارستانی و تجهیز مراکز درمانی و افزایش دسترسی مردم به خدمات بود، ضمن این که سهمی هم برای رشد تعرفهها در نظر گرفته شد تا تعرفه بخش دولتی، واقعیتر شود.» خاتمی میگوید: «در اعتبارات پیشبینیشده، پرداخت جاری، یعنی حقوق پرسنل و اساتید را بر مبنای سرانه پرداخت میکنیم و باید حتما در این سرانهها بازنگری شود تا دانشگاهها -به ویژه دانشگاههای علوم پزشکی- با کسری مواجه نباشند. واقعیدیدن سرانهها، برای جبران اعتبارات جاری، مهم است.»
صندوق بیمه سلامت، باید تجهیز شود
به اعتقاد بسیاری از کارشناسان، وضعیت اعتباراتی که برای بیمه سلامت درنظر گرفته شده، برای ایفای تعهدات این صندوق کافی نیست؛ حتی با رفع همپوشانی بیمهای هم برطرف نمیشود و نیاز است تا دولت، به صندوق بیمه سلامت، توجه ویژهای داشته باشد.
در یکی دو سال گذشته، اعتبار موردنظر از محل عوارض خودرو، برای بهداشت و درمان، بسیار ناچیز وصول شده و همین وضعیت، در مورد محل یکدرصد ارزشافزوده، یا محل ۱۰ درصد هدفمندی یارانهها و نیز محل مالیاتهایی که برای سیگار وضع شده، وجود دارد و در تمام این ردیفها، کاستیهایی وجود دارد و هیچکدام تحقق پیدا نکرده؛ درحالی که نظام سلامت، به عنوان موضوعی حیاتی، به یکسری منابع پایدار نیاز دارد.
محمدرضا واعظمهدوی، معاون توسعه امور آموزشی و فرهنگی سازمان برنامه و بودجه، با بیان اینکه در سطح کلان نباید خدمتی را حذف کنیم، میگوید: «نباید کمبود اعتبارات، ما را به جایی برساند که دستاوردهای مثبت زیرپا بماند. برای مثال، حذف بیمه رایگان، آغاز شده است. آزمون وسع، ۲۰ سال است که مطرح شده، اما بانک اطلاعاتی، پرسشنامه، زیرساخت و ... ندارد. اتباع افغانی که مجوز ندارند، مشکل بیمه دارند. اگر فردی به دلیل پولنداشتن نتواند خدمت دریافت کند، به معنی مخدوششدن طرح خواهد بود و این امر، مغایر با اهداف آن است. وزارت بهداشت باید تکلیف خود را روشن کند؛ میخواهد با منطق بازار، کار کند یا حکمرانی خوب؟ باید سهمگیری منابع را به سمت مناطق محروم ببریم. نتایج هزینهکرد و سرمایهگذاری در حوزه بهداشت و درمان بعد از انقلاب، ارزنده بوده است؛ درحال حاضر، ارزشافزوده کل کشور در زمینه بهداشت و درمان 2/3 درصد بوده، اما در سیستان و بلوچستان به 4/5 درصد رسیده است. در زمینه آموزش نیز میزان ارزشافزوده کل کشور 2/3 درصد است. در سیستان و بلوچستان، این عدد به 9/6 درصد رسید. هزینه در این حوزه، باعث محرومیتزدایی و ارتقای سطح زندگی میشود.»
بر اساس آخرین گزارشها، مطالبات سال ۹۵ مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت، از اعتبارات سال ۹۶ پرداخت شده و با تسویه مطالبات سال ۹۵، برای امسال، هشتماه بدهی قابل پیشبینی است. زیان انباشته این سازمان در سال ۹۵ مبلغ ۴۴۰۰ میلیارد تومان بوده است، در عین حال، مبلغ هزار میلیارد تومان هم عدم وصولی وجود دارد که به نظر می رسد با عدم پشتیبانیهای لازم، زیان انباشته این صندوق، به ۷ یا ۸ هزار میلیارد تومان افزایش پیدا کند.
استفاده بهینه از منابع
تزریق منابع مالی به حوزه سلامت، اهمیت زیادی دارد. ولی با توجه به اینکه بخشهای مختلف اقتصاد، با کمبود منابع مالی مواجه است، انتظار میرود تخصیص منابع، بر اساس اصول پذیرفتهشده نظامهای سلامت -به ویژه بخشهای بهداشت و پیشگیری که دارای حداکثر بازدهی است- صورت بگیرد و از آزمون و خطا در تزریق منابع پرهیز شود. براساس برخی گزارشها، هدررفت منابع هم در طرح قابل مشاهده است؛ به طوری که بسیاری از خدمات مانند آزمایشها، عکسبرداری و ... بدون حساب و کتاب و با درخواست بیمار و بدون تجویز پزشک انجام شده و تحمیل هزینه را در پی داشته است. باید این نکته را در نظر داشت که پیشبینی اولیه این بود حدود پنجمیلیون نفر صاحب دفترچه سلامت ایرانیان شوند؛ اما این رقم درحال حاضر، حدود 11 میلیون نفر است. بنابراین، مدیریت منابع و استفاده بهینه از آن، باید به صورت جدی در دستورکار قرار بگیرد و پایشهایی جدی هم در بعد نظارتی انجام شود. تحمیل هزینه را در پی داشته است. باید این نکته را در نظر داشت که پیش بینی اولیه این بود حدود 5 میلیون نفر صاحب دفترچه سلامت ایرانیان شوند اما این رقم در حال حاضر حدود 11 میلیون نفر است. بنابراین مدیریت منابع و استفاده بهینه از آن باید به صورت جدی در دستور کار قرار بگیرد و پایشهای جدی در بعد نظارتی هم انجام شود.