خرجکردن از کدام جیب؟!
سمیرا عظیمینژاد
بزرگترین طرح اجتماعی دولت، از 15 اردیبهشت 93 کلید خورد. طرح تحول سلامت، از هشت بسته اجرایی شامل کاهش میزان پرداختی بیماران بستری، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستانهای دولتی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستانهای دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستانهای دولتی، برنامه ترویج زایمان طبیعی، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعبالعلاج، خاص و نیازمند و همچنین راهاندازی اورژانس هوایی، تشکیل میشود. این طرح کلان، درحالی وارد چهارمین سال اجرای خود شده که بسیاری از اهداف این طرح، محقق نشده است و بهجز کاهش میزان پرداختی بیماران بستری، گامی جدی در اجرای سایر بستههای طرح تحول سلامت دیده نمیشود.
همچنین اجرای این طرح کلان، موجب افزایش چشمگیر هزینههای درمانی سازمان تامیناجتماعی نیز شده است؛ طوری که بر اساس آمارهای سازمان تامیناجتماعی، هزینههای درمانی تامیناجتماعی در سال 92 بالغ بر 77 هزار میلیارد ریال بوده است، اما این رقم در سال 93 به رقم 118 هزار میلیارد ریال، در سال 94 به 161 هزار میلیارد ریال، و در سال 95 به 196 هزار میلیارد ریال رسیده است. بررسی وضعیت بخش درمان در این سالها نشان میدهد که طی سالهای 93 و 94 رشدی شتابان در هزینهها داشتهایم؛ بهطوریکه این مصارف، طی سالهای 88 تا 91 به طور متوسط، سالانه 22 درصد رشد کردهاند، اما این هزینهها با یک جهش چشمگیر در دوره زمانی 92 تا 94 به شدت افزایش پیدا کرده و متوسط نرخ رشد سالانه آن بالغ بر 44 درصد شده است. به عبارت دیگر، تفاوت رشد منابع و رشد مصارف بخش درمان که در سالهای قبل، مازاد یکدرصد فزونی رشد منابع بوده، طی دوره زمانی اجرای طرح اصلاحات در نظام سلامت به حدود سالانه 22 درصد کمتر بودن رشد منابع تبدیل شده است.
بر این اساس، چنانچه مصارف درمان، طبق روال بلندمدت خود (قبل از شروع طرح تحول سلامت و حذف یارانه دارو) تداوم پیدا میکرد، مصارف درمان برای سالهای 93 و 94 به ترتیب به 96 هزار میلیارد ریال و 121 هزار میلیارد ریال میرسید، درحالی که بر اساس برآوردهای صورتگرفته، مصارف این بخش در سالهای مذکور، به 118 هزار میلیارد ریال و 161 هزار میلیارد ریال رسیده است. به عبارت دیگر، طی این دو سال، در مجموع 68 هزار میلیارد ریال به ارزش جاری، بار مالی ناشی از سیاستهای اجراشده در نظام سلامت به سازمان تامیناجتماعی تحمیل شده است.
از علل اصلی این افزایش هزینهها، میتوان به افزایش هزینههای ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و اجرای کتاب جدید ارزش نسبی مراقبتهای سلامت، تغییر نظام پرداخت به پزشکان مقیم و مناطق محروم، رشد تعرفههای بخش سرپایی و بستری، افزایش قیمت اقلام وارداتی نظیر تجهیزات پزشکی، دارویی، رشد تعداد بیمهشدگان و راهاندازی مراکز درمانی جدید اشاره کرد.
در مجموع در سال 93 از محل طرح تحول سلامت در حدود 1198 میلیارد ریال بار مالی به سازمان تامیناجتماعی تحمیل شده است و این رقم، در سال 94 نیز حدود 40 هزار میلیارد ریال است. بدون شک، این موضوع، موجب تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد و نارضایتی بیمهشدگان میشود.
همچنین جمع کل هزینههای نسخ سرپایی و بستری سازمان تامیناجتماعی، از 32 هزار و 547 میلیارد ریال در سال 91، به 109 هزار و 85 میلیارد ریال در سال 94 رسیده است که رشدی معادل 235 درصد را نشان میدهد. بهگونهای که سازمان تامیناجتماعی، رشد 75 درصدی را در هزینه نسخ سرپایی بیمارستانهای دانشگاهی و رشد 85 درصدی را در هزینه نسخ بستری بیمارستانهای دانشگاهی تجربه کرد. درخصوص هزینه کل صورتحسابهای بستری نیز رقم از 11 هزار و 434 میلیارد ریال در سال 94 به 51 هزار و 168 میلیارد ریال در سال 94 رسیده که رشد حدود 22 درصدی را تجربه کرده است.
سه عامل افزایش پرشتاب مصارف درمانی سازمان تامیناجتماعی
آزادسازی نرخ ارز دارو در نیمهدوم سال 92 باعث تحمیل هزینههای اضافهتری به سازمان تامیناجتماعی شد. به تبع این سیاست، رشد سالانه هزینههای دارویی از 5/19 درصد در سال 91 به 7/88 درصد در سال 92 و 62 درصد در سال 93 رسیده است. در مجموع، برآورد میشود که از این محل، طی سالهای 92 تا 94 بالغ بر 24 هزار میلیارد ریال، بار مالی به سازمان تامیناجتماعی تحمیل شده باشد.
همچنین کتاب جدید ارزشهای نسبی خدمات پزشکی از مهر 93 اجرا شد. این تغییر، باعث رشد قابلتوجه میزان پرداختی برای خدمات درمانی شد. تبعات این افزایش در مصارف بخش درمان تامیناجتماعی نیز قابل مشاهده است. بهگونهای که برآورد میشود حدود 45 درصد از افزایش 100 درصدی هزینههای خدمات بستری سازمان طی دوره 92 تا 94 از تغییر کتاب ارزش نسبی ناشی شده است. از سوی دیگر، به منظور کاهش فاصله میان تعرفههای بخش دولتی و بخش خصوصی نظام سلامت در سال 93، تعرفههای خدمات تشخیصی-درمانی در بخش دولتی، بهطور چشمگیری بیشتر از تعرفههای بخش خصوصی افزایش پیدا کرد. بهطوریکه تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان در بخش دولتی بین 50 تا 63 درصد و تعرفه خدمات هتلینگ بیمارستانهای دولتی حدود 85 درصد افزایش پیدا کرده است که این امر، موجب رشد 8/27 درصدی هزینههای اسناد بستری علاوه بر روند معمول شده است. همچنین با اجرای سیاست تامین تجهیزات مصرفی پزشکی توسط بیمارستانها و عدم ارجاع بیماران به خارج از مراکز درمانی برای تامین تجهیزات، هزینه این کالاها نیز در صورتحساب بیماران قید و هزینهها توسط سازمان تامیناجتماعی پرداخت شده است. این امر نیز موجب رشد 2/27 درصدی هزینههای اسناد بستری علاوه بر روند معمول شده است. علاوه بر موارد اشارهشده، میتوان به بار مالی هنگفت ناشی از تعمیم پرداخت دوبرابر تعرفه مصوب دولتی خدمات بستری به کلیه پزشکان تماموقت جغرافیایی هم اشاره کرد. همه این دلایل موجب شد که هزینههای درمانی تامیناجتماعی در طول سالهای اجرای طرح تحول سلامت، به شکل چشمگیری افزایش پیدا کند.
افزایش چهار برابری هزینه بیمههای درمانی
در شرایطی که متولیان طرح تحول سلامت در نظر دارند که مجلس را به تخصیص منابع پایدار برای اجرای طرح تحول سلامت در سال 97 قانع کنند اما با توجه به روند فعلی هزینهکردهای طرح تحول سلامت،به نظر میرسد هرگونه افزایش منابع این طرح نیز نمیتواند کفاف هزینهها را بدهد.
دکتر احمد همتی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز به افزایش هزینه بیمههای درمانی بعد از اجرای طرح تحول سلامت اشاره میکند و به آتیهنو میگوید: «هزینه بیمههای درمانی در چهارسال گذشته، حدود سه تا چهار برابر بیشتر شده است. از سوی دیگر، دولت هم سهم خود را در تامین منابع بیمهها به خوبی ایفا نکرد. همه این مسائل، موجب افزایش بدهی بیمههای درمانی شد.» به گفته همتی، اگرچه با اجرای طرح تحول سلامت، پرداختی از جیب بیماران بستری در بیمارستانهای دولتی کاهش پیدا کرد، اما نیاز است که در این مسیر، وزارت بهداشت بر منابع و مصارف نظام سلامت، کنترل بیشتری داشته باشد تا تعادلی در منابع و مصارف ایجاد شود. در غیر این صورت، بیمارستانها به سمت ورشکستگی پیش خواهند رفت و تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز ارائه خدمات درمانی نیز موجب نارضایتی گسترده در بین کادر درمان خواهد شد. این نماینده مجلس تاکید دارد که در این راستا باید وزارت بهداشت در راستای برنامه ششم توسعه و اسناد بالادستی نظام سلامت حرکت کند و با اجرای نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده و ابلاغ راهنماهای بالینی، در مسیری گام بردارد که هزینههای اضافی طرح تحول سلامت، حذف شود.
دکتر محسن مصلحی، دبیر شورایعالی نظام پزشکی کشور نیز در گفتوگو با آتیهنو به راهحل مشکلات فعلی طرح تحول سلامت اشاره میکند و میگوید: «یکی از مهمترین نکاتی که باید در اجرای طرح تحول سلامت رعایت شود، تعادل بین تعرفههای تعیینشده خدمات پزشکی با سرانه تعیینشده برای نظام سلامت است. اگر این تعرفهها افزایش پیدا کند، اما سرانهها به همان نسبت افزایش پیدا نکند، این مسئله موجب بههمخوردن تعادل در اقتصاد سلامت و موجب افزایش بار بدهی بیمهها میشود؛ اتفاقی که در جریان اجرای طرح تحول سلامت، شاهد آن بودیم. مصلحی انتقاد میکند: «متاسفانه در جریان اجرای طرح تحول سلامت، از ظرفیت پزشکان عمومی هم به خوبی استفاده نشد و با راهاندازی کلینیکهای ویژه سرپایی در نقاط مختلف کشور، عملا بیماران به سمت دورزدن نظام ارجاع تشویق شدند که همین مسائل نیز به افزایش هزینههای درمانی منجر شد. در این کلینیکهای دولتی، بیمار با ویزیتهای بسیار ارزان میتواند به پزشک متخصص مراجعه کند که این مسئله، کاملا خلاف فرهنگسازی برای اجرای نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده است.
بیش از سهم «نه بیستوهفتم» هزینه شده است
هماکنون سازمانهای بیمهگر -از جمله سازمان تامیناجتماعی- ٧٨ درصد منابع طرح تحول سلامت را تامین میکنند. این سازمان در جریان اجرای طرح تحول سلامت، بسیار بیشتر از سهم قانونی «نه بیستوهفتم حقبیمهها» در بخش درمان هزینه کرد. دکتر سیدتقی نوربخش، مدیرعامل سازمان تامیناجتماعی، با اشاره به حمایت گسترده تامیناجتماعی از طرح تحول سلامت، تاکید کرده است: «ما اکنون ریسکهای بزرگی همچون رادیوتراپی، تالاسمی، هموفیلی و دیگر خدمات را ١٠٠ درصد پوشش میدهیم. بخشی از هزینههای سازمان، برای اجرای طرح تحول سلامت وظیفه ما بوده است، ولی برخی از این هزینهها به ما تحمیل میشود. طوری که در سالهای ٩٣ تا ٩٥ سازمان تامیناجتماعی، بیش از سهم نه بیستوهفتم، در حوزه درمان هزینه کرده است.
دکترنوربخش می گوید این سازمان در قالب سرانه برای موضوع درمان هزینه میکند و اگر این هزینهها بیشتر از سرانه باشند، باید از طریق بودجه عمومی تامین شوند. الان در شرایطی هستیم که همکاران پزشک، در طرح تحول سلامت، هزینههایی را ایجاد کردهاند که برای این هزینهها، مکانیزم کنترلی هزینه وجود ندارد؛ این درحالی است که برای رفع این مشکل، راهنمای بالینی در دنیا تعریف شده است؛ به عنوان مثال، بیشترین هزینه تامیناجتماعی در سال ٩٤ برای هورمون رشد بوده است؛ درحالی که باید برای این موضوع، راهنمای بالینی وجود داشته باشد تا هزینهها نیز کاهش پیدا کند.
بیعدالتی در پرداختیهای طرح تحول سلامت
یکی از عمده انتقاداتی که به طرح تحول سلامت میشود، افزایش اختلاف پرداختی بین کارکنان نظام سلامت، پس از اجرای این طرح است که موجب افزایش نارضایتی در بین کادر درمان شده است. محمد شریفیمقدم، قائممقام سازمان نظام پرستاری کشور، در گفتوگو با آتیهنو به همین مسئله اشاره میکند و میگوید: «اگر پزشک و پرستار و سایر کادر بهداشت و درمان نباشند، طرح تحول سلامت هم معنی نخواهد داشت. درحالی که پرستاران پابهپای پزشکان در اجرای این طرح همکاری داشتند و حتی در اغلب موارد، بیشترین بار اجرای طرح در بیمارستانهای دولتی، بر دوش پرستاران بوده است؛ اما عدالتی در پرداختیهای طرح تحول سلامت دیده نمیشود.» به گفته شریفیمقدم، بعد از اجرای طرح تحول سلامت، شاهد افزایش پرشتاب درآمد بسیاری از پزشکان متخصص بودیم؛ طوریکه گاهی اختلاف دریافتی بین پزشک و پرستار به دهها برابر میرسید؛ در هیچکجای دنیا، چنین اختلاف دریافتی بین پزشک و پرستار وجود ندارد.
به گفته دبیرکل خانه پرستار، با اجرای طرح تحول سلامت، میزان مراجعه بیماران به بیمارستانهای دولتی افزایش پیدا کرد، اما برنامهای برای جذب بیشتر پرستاران در بیمارستانهای دولتی اجرا نشد. به همین دلیل، گاهی یک پرستار، همزمان بهجای چندین پرستار خدمترسانی میکرد که همین موضوع نیز بر افزایش نارضایتی بسیاری از پرستاران از اجرای طرح تحول سلامت، دامن زد.
در واقع، یکی از عمده مشکلات طرح تحول سلامت، توزیع نابرابر منابع این طرح در بین کادر بهداشت و درمان است که موجبات نارضایتی بخشی ازنیروی انسانی را -به عنوان مهمترین رکن اجرای طرح تحول سلامت- فراهم می کندکه امید میرود این نقص جدی، در سال 97 و با افزایش نظارتهای مجلس، مرتفع شود.