ایرادها ساختاری است، نه بودجهای!
مسعود شاهحسینی
قریب به سهونیم سال از اجرای طرح تحول نظام سلامت در کشور میگذرد. طرحی که بزرگترین سرمایهگذاری دولت یازدهم در عرصه داخلی بوده و همانطور که حامیان پروپاقرص آن از ابتدا نوید میدادند، دستاوردهایی قابلتوجه برای مردم داشته است. مدافعان طرح میگویند بیماران، نسبتا رضایتمند هستند و در اثبات نظر خود، به کاهش هزینههای پرداخت مستقیم از جیب مردم استناد میکنند. در طیف مقابل هم هستند منتقدان سرسختی که از نظرشان، طرح تحول نظام سلامت به بنبستهای ساختاری مسئلهساز برخورده است؛ بنبستهایی که یک نمای آن کمبودهای منابع مالی و تقلای بیسابقه دولت و سازمانهای بیمهگر برای مدیریت هزینه است. کمبودهایی که از نظر کارشناسان، اگر چارهای برای آن اندیشیده نشود، پایداری درازمدت بزرگترین سرمایهگذاری دولت در عرصه داخلی را زیرسوال میبرد. ابهامهای طرح حتی بیشتر از اینها هستند. هنوز کسی نمیداند باید چه نمرهای به طرح تحول نظام سلامت بدهد؟ یا اینکه این طرح چقدر به اهداف کوتاهمدت خود دست پیدا کرده؟ یا دورنمای آن چه خواهد بود؟ نبود نگاه جامع و دربرگیرنده همه ابعاد، ارکان و پیشنیازهای نظام سلامت، نظیر حوزه آموزش و سیاستگذاری هم جای بحث دارد. حال پرسش این است که چرا نظام سلامت در چنین طرحی دچار این حجم از نوسان،مشکلات اجرایی و تضادهای عملکردی شده؟ از همه مهمتر، باید به این سوال جواب داد که هزینه سیاستگذاریهای تک ساحتی وغیرجامع ، بر دوش چه کسانی بوده؟ و سرانجام اینکه آیا میتوان بهگونهای عمل کرد که این طرح بارفع نواقص بهعنوان نقطه عطفی در تاریخ اصلاحات نظام سلامت کشور قلمداد شود؟
خوان هفتم اصلاحات، مقدمهای بر معضلی اقتصادی-سیاسی
طرح تحول نظام سلامت، به گفته صاحبنظران هفتمین حرکت اصلاحی دولتی در عرصه بهداشت و درمان پس از طرحهایی مانند شبکه بهداشت، طب ملی، ادغام آموزش پزشکی در بیمارستانها، بیمارستانهای خودگردان، خصوصیسازی و کاهش تصدیها، و طرح پزشک خانوار است. طرحهایی که جز اولی، هیچکدام در اجرا به نتیجه مطلوب نرسید و تنها به پیچیدهترشدن عرصه سلامت و تعامل بازیگران آن انجامید. عملکرد اقتصادی دولت دهم و سیاستهای توزیع نقدی یارانهها و بهویژه حذف انواع یارانهها از زندگی شهروندان و تحمیل هزینههای درمانی به مردم، دولت یازدهم را بر سر دو راهی سرنوشتسازی قرار داد. موقعیت حساس بود و دولت باید میان ادامه یارانههای نقدی و اختصاص منابع آن به حوزه صنعت و نظام سلامت، یکی را انتخاب میکرد. انتخاب دولت، حوزه سلامت و طرحی به نام تحول نظام سلامت بود که گویا با الگوبرداری از سیاستهای اصلاح نظام سلامت کشور ترکیه، در کمتر از 6 ماه وارد اولویت فاز اجرای خود (پوشش همگانی سلامت) شد. حالا حدود سه سال از اجرای این طرح میگذرد. دولت دوازدهم میخواهد طرح تحول سلامت را وارد ششمین فاز اجرایی خود کند و از آن سو نیز ضعفهای طرح، یک به یک درحال نشاندادن اثرات خود هستند. کمبود اعتبارات لازم و اختلافات کارشناسی وزارت بهداشت و وزارت رفاه بر سر میزان مشارکت بیمهها ونوع نگاه به ابعاددیگرحوزه سلامت مهمترین چالش طرح شناخته میشود و از طرفی نیز بیشترین اثرگذاری سیاستها بر منابع مالی همین نهادها بوده است. کارشناسان حوزه رفاه میگویند دولت و متولی نظام سلامت باید مشارکت بیمهها را در این طرح، ارج نهند و اگر قرار است گامهای جدیتری برای افزایش دسترسیها و عادلانهترکردن حوزه درمان برداشته شود، باید فکری به حال این نهادها و فشارهای مالی مضاعف بر منابع آنها کنند.
حاکمیت نگاه بالینی، سرمایهها را بر باد میدهد
به باور بسیاری از صاحبنظران، در شرایط کنونی آنچه بیش از گذشته مشاهده میشود، تداخل و تعارض نقشها و منافعی است که با ایجاد فضایی درهمتنیده در نظام سلامت، هم کنترل هزینهها و عملکردها را برای سیاستگذار دشوار کرده و هم از اثربخشی طرح کاسته است. مبنای این تحلیلها ساختاری و بر این پایه استوار است که باید قبل از آنکه طرح را به صورت فرآیندی متکی به منابع مالی در نظر بگیریم، نگاهی سیستمی به اصلاحات داشته باشیم و در قالب مجموعهای از راهبردها وبرنامههای ترمیمکننده و ارتقادهنده، کامیابیهای نظام سلامت و بهرهبرداری عمومی از آن را تضمین کنیم.
ابوالقاسم پوررضا، یکی از کارشناسانی است که شتابزدگی در طراحی و اجرای طرح تحول نظام سلامت را مهمترین عامل مشکلات کنونی میداند. به گفته این پژوهشگر اقتصاد سلامت، چالش اصلی در طرح تحول نظام سلامت، موانعی ساختاری است که عملا فرصت نداده بدیلهایی در موقعیت کمبود منابع تدوین شود و بار اصلی اجرای طرح را عملا بر دوش مردم و سازمانهای بیمهگر انداخته است. به باور او، غفلت از برخی پیشنیازها مانند طرح پزشک خانوار و نظام ارجاع و مواردی مانند تغییر کتاب ارزشهای نسبی، افزایش پرداختها و عمیقترشدن شکاف دریافتی پزشکان و دیگر نیروهای انسانی شاغل در بخش درمان، همگی دال بر مشکل ساختاری نظام سلامت ایران است. این عضو هیئتعلمی و مدرس اقتصاد بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، در گفتوگو با آتیهنو از چارچوب برنامهریزی و مبانی نظری یا نگاه حاکم بر سیاست کلان و برنامهریزی در نظام سلامت میگوید: «نظام سلامت، سالهاست دچار مشکلی ساختاری و تاریخی است که در بدنه آن نفوذ کرده و به نوعی طرح تحول سلامت هم از آن تاثیر پذیرفته است.» به گفته پوررضا، در نبود چارچوب نظری دقیق، پریشانی در سیاستگذاری و عملکردهای مصلحتآمیز در نظام سلامت به بار آمده و طرح را از بهبودمحتوا و پیشروی، باز داشته است. وی تاکید دارد سلامت، پدیدهای چندوجهی است و در هرگونه برنامهریزیهای اصلاحی، باید به پیوستهای اجتماعی آن توجه شود: «باید بدانیم صلاحیت سیاستگذاری در حوزه پیچیده و چندبعدی سلامت، نباید در انحصار یک گروه خاص باشد؛ بلکه برنامهریزی موفق در این عرصه، نیازمند مشارکت طیف وسیعی از تخصصها، از قبیل پزشک، پرستار، جامعهشناس، اقتصاددان و ... و همکاری نزدیک این ارکان با یکدیگر است. در غیر این صورت، با انحصارگرایی و غفلت از نیازهای جامعه روبهرو میشویم که تهدیدی علیه سیستم است.» موضوعی که پورضا از آن به جایگزینی مهارتهای ادراکی به مهارتهای فنی یاد میکند و یکی از جلوههای آن را تکیه صرف طرح تحول سلامت بر بیماری و بیمارزدگی و استفاده از منابع سهلالوصول هدفمندی یارانهها میداند که به اعتقاد او در تضاد با الگوهای رایج رفرم است و خواه ناخواه، حاکمیت نگاه بالینی همه آنها را بر باد میدهد: «اصرار و توجه خارج از اندازه دستاندرکاران نظام سلامت به درمان و بیمارستان و بیتوجهی به سایر عرصهها، بیانگر سلطه رویکرد بالینی بر تصمیمها و تخصیصهاست و علاوه بر تعارضی که با سلامت -به مثابه کالایی عمومی- دارد و باعث افزایش تقاضاهای القایی میشود، در سطح کلان اجتماعی نیز به توسعه نابرابری و بیتوازنی در بهرهمندی از موهبتهای اجتماعی و سلامتی برای آحاد مردم میانجامد.»
نادیدهانگاری دستورالعملهای هشتگانه
فرهاد لطفی، عضو هیئتعلمی گروه اقتصاد درمان دانشگاه علوم پزشکی شیراز، از دیگر پژوهشگرانی است که تحقیقاتی درباره نقاط ضعف و قوت طرح تحول نظام سلامت انجام داده است. او درباره آخرین تحقیقش -که با همکاری موسسه عالی پژوهش تامیناجتماعی انجام شده و اخیرا نیز به چاپ رسیده- و همچنین تمهیدات کنترلی هزینه طرحهای اصلاحی نظامهای سلامت، به آتیهنو میگوید: «طرح تحول نظام سلامت، با توجه به الگوهای مفهومی جهانی و رویکردش، طرح حفاظت مالی افراد و خانوارها در برابر هزینههای سنگین سلامت، عادلانهکردن دسترسی به خدمات سلامت و ارتقای کیفی خدمات است که 8 دستورالعمل اجرایی، برای آن تهیه شده اما بسیاری از آنها یا نادیده انگاشته شدهاند یا هزینه هنگفتی صرف آنها شده، ولی کارایی لازم را نداشتهاند.» او به بسته کاهش هزینههای پرداختی از جیب بیماران اشاره میکند و در توضیح هزینههای مترتب بر آن، برای سازمانهای بیمهگر میگوید: «امروزه در طرح تحول نظام سلامت، اکثر قریب به اتفاق جمعیت کشور، زیرپوشش هستند و حداکثر فرانشیز پرداختی خدمات بستری نیز 10 درصد است که این وضع، بار مالی سنگینی برای سازمانهای بیمهگر داشته است. در این حالت یا باید دولت مشارکت کند یا سازمانهای بیمهگر به نوعی فشارها و کمبودهای خود را جبران کنند که پیامدهای اجتماعی-اقتصادی زیادی خواهد داشت.» به گمان لطفی، این مهمترین حوزهای است که باید مشکلات نظام سلامت و سازمانهای بیمهگر را در آن دید و حل کرد. وی با تاکید بر اینکه اجرای طرح تحول نظام سلامت با اهداف چندگانهاش، تا حدودی رضایتمندی عمومی را موجب شده، هشدار میدهد چنانچه این طرح با نظارت مداوم همراه نباشد و بهویژه تامین منابع آنها نادیده گرفته شود، ضمانتی برتداوم اجرای آن وجود ندارد. لطفی، با انتقاد از کمتوجهی به خدمات پیشگیری و بهداشت، پیشنهادهایی هم برای دستیابی به نتایج بهتر در ادامه طرح تحول سلامت، ارائه میدهد: «تقویت نقش بیمهها در مدیریت منابع مالی سلامت، به جای تخصیص مستقیم آن به وزارت بهداشت و تمرکز متولی بهداشت و درمان، بر سیاستگذاری و امور نظارتی، دو راهبرد اساسی است که در پشت سر گذاشتن چالشهای پیشروی طرح و پایداری منابع مالی موثر خواهد بود.»
رشد 152 درصدی هزینههای بخش درمان تامیناجتماعی
آنچه سازمانهای بیمهگر بر آن اصرار دارند، یافتن توجهی مناسب برای مهار افزایش سرسامآور هزینههای آنهاست. تغییر کتاب ارزشهای نسبی مراقبتهای سلامت در فاز سوم اجرای طرح هزینههای زیادی به بار آورده و این غیر از مواردی مانند افزایش هزینهها در نتیجه یکسانسازی نرخ ارز در سال 91 و حذف یارانه دارو در سال بعد از آن است. به گواه آمارها، در سازمان تامیناجتماعی تا قبل از اجرای طرح، منابع ورودی و مصارف، نسبتی معنادار با یکدیگر داشتند اما پس از اجرای طرح، مصارف جهشی یکباره نشان میدهند. این سازمان در سال 92 حدود 7 هزار و 700 میلیارد تومان صرف هزینههای بخش درمان خود کردهاست. در سالهای 93 تا 95 هزینههای این بخش، به ترتیب 11 هزار و 800 میلیارد تومان، 16 هزار و 100 میلیون تومان و 19 هزار و 600 میلیون تومان بوده است. یک نمونه دیگر اینکه در بخش هزینههای خدمات بستری و سرپایی نیز برآوردها نشان میدهد مابهالتفاوت هزینههای پرداختی سازمان تامیناجتماعی بابت نسخههای پزشکی در دو سال 91 و 94 حدود 235 درصد بوده که به زبان ریالی از 2 هزار و 254 میلیارد تومان به 10 هزار و 908 میلیارد تومان رسیده است. این آمار و ارقام، تنها نمونههایی از مشارکت سازمان تامیناجتماعی در طرح تحول نظام سلامت است؛ طرحی که اگر از نقصانهای ساختاری و سیاستگذاریهای بیمارمحور آن بگذریم، به یمن همین حضور فعال سازمان تامیناجتماعی، سرپا مانده است. با این وجود، پرسش این است که آیا این طرح که در کمتر از ششماه، ایران را در زمره کشورهایی قرار داد که جامعترین و گستردهترین اصلاحات را در نظام سلامت خود اعمال میکند و هدفش حمایت مالی از مردم در برابر هزینههای درمان، بهبود کیفیت و دسترسی عادلانه افراد به خدمات بهداشتی و درمانی بوده، میتواند در مسیر درستی قرار بگیرد؟ و اگر پاسخ مثبت است، در آن صورت باید پرسید چطور و با چه اولویتهایی؟