مدیرکل درمان غیرمستقیم در گفت‌وگو با آتیه‌نو مطرح کرد
برای نخستین بار اسناد پزشکی مراکز ملکی زیر ذره‌بین تأمین‌اجتماعی
سازمان تأمین‌اجتماعی در بخش درمان غیرمستقیم، از طریق انعقاد قرارداد با مراکز ارائه‌دهنده خدمات درمانی در بخش‌های بستری و سرپایی، درمانگران و بسیاری از مراکز پاراکلینیک مانند آزمایشگاه، رادیولوژی و داروخانه‌های سراسر کشور، به نیازهای درمانی افراد تحت‌پوشش خود پاسخ می‌دهد. در حال حاضر بیش از نیمی از جمعیت کشور عضو خانواده تأمین‌اجتماعی هستند و رسیدگی به اسناد پزشکی آن‌ها در مراکز طرف قرارداد، حجم وسیعی از خدماتی است که از سوی اداره‌کل درمان غیرمستقیم ارائه می‌شود. اخیراً رسیدگی به اسناد پزشکی ملکی نیز زیر نظر این اداره‌کل قرار گرفته است.
سلاله صدرایی روزنامه نگار
دکتر داریوش پناهی‌زاده، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در گفت‌وگو با آتیه‌نو، هدف از اجرای این برنامه را هم‌سویی با تغییر نظام بودجه‌ریزی سازمان از سنتی به نظام عملکردی دانست که بر این اساس امکان ارزیابی عملکرد مراکز درمانی، منطبق با بودجه آن‌ها میسر می‌شود. بررسی الکترونیک اسناد پزشکی و تقویت ارتباط سامانه رسای تأمین‌اجتماعی با سامانه سپاس وزارت بهداشت، برنامه‌ریزی منسجم برای بازدیدهای میدانی از معاونت‌های راهبردی تأمین‌اجتماعی استان‌ها، وضعیت پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد، آمار عملکردی و چشم‌انداز برنامه‌ها، مهم‌ترین مباحثی بود که در گفت‌وگو با مدیرکل درمان غیرمستقیم مطرح شد.
تعداد مراکز طرف قرارداد و بودجه درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی چقدر است و موارد مذکور در مقایسه با سال‌های قبل چه روندی دارد؟
در سال 1402 تعداد 57 هزار و 649 مرکز با ما طرف قرارداد بودند. این میزان در سال 1403 با حدود یک درصد رشد به 58 هزار و 222 مرکز افزایش یافت. بودجه عملکردی درمان غیرمستقیم در سال 1403 به مبلغ 78 هزار میلیارد تومان بود که پیش‌بینی می‌شود این رقم در سال 1404 با توجه به افزایش تعرفه‌های درمان به 125 هزار میلیارد تومان برسد.
دومین بند از طرح‌های بیست‌گانه سازمان تأمین‌اجتماعی مربوط به «طرح پذیرش، رسیدگی و پرداخت الکترونیک اسناد پزشکی (رسا) با تمرکز بر راهنماهای بالینی و قواعد بیمه‌‌گری است». در حال حاضر سامانه رسا تا چه حد با سامانه‌های وزارت بهداشت لینک شده و برنامه آتی آن اداره‌کل برای سامان‌دهی دریافت اسناد پزشکی مراجعه‌کننده‌ها به مراکز درمانی غیرتأمین‌اجتماعی چیست؟
در حال حاضر سامانه «رسا» سازمان تأمین‌اجتماعی چهار گروه سند بستری، بستری موقت، اورژانس تحت نظر و گلوبال (مجموع خدمات پزشکی تحت یک کد درمانی واحد) را از سامانه «سپاس» وزارت بهداشت دریافت می‌کند. همچنین سامانه رسا با سایر سامانه‌های وزارت بهداشت از جمله «اصالت‌سنجی غذا و دارو»، سامانه IRC دارو (کد استعلام ایران)، سامانه برخط بیمه‌شدگان کشور (استحقاق و رفع همپوشانی)، سامانه نشان (بیماران صعب‌العلاج)، سامانه سیام (سامانه جامع مدیریتی وزارت بهداشت) و سایر سامانه‌ها به‌طور کامل تبادل اطلاعات می‌کند. اکنون وزارت بهداشت درصدد است تا ارسال اسناد تمامی مراکز درمانی حتی غیرطرف قرارداد به سامانه سپاس میسر شود. به‌این ترتیب، سامانه رسای ما می‌تواند اسناد خسارت متفرقه را نیز دریافت کند. باید توجه داشت که تبادل اطلاعات مراکز به‌صورت الکترونیک یک الزام قانونی است و براساس اسناد بالادستی از جمله برنامه هفتم توسعه تا پایان سال 1404 باید امکان تبادل الکترونیک اسناد با تمامی مراکز سطح کشور فراهم شود.
عملکرد سازمان تأمین‌اجتماعی در حوزه پرداخت مطالبات چگونه بوده و چه تمهیداتی برای پرداخت به‌موقع مطالبات اندیشیده شده است؟
مطالبات مراکز طرف قرارداد دانشگاهی را تا پایان آذرماه سال 1403 و بخشی از مطالبات دی‌ماه آنان را تسویه کردهایم. لازم است یادآور شوم که ارسال اسناد دانشگاهی به دفاتر اسناد پزشکی ما با تأخیر انجام می‌شود. از طرفی رسیدگی و پرداخت اسناد سه تا چهار ماه به‌طول می‌انجامد. در نتیجه اسناد بهمن و اسفند مراکز در حال ارسال و رسیدگی است و در یک بازه زمانی سه‌ماهه در سال 1404 پرداخت خواهد شد. در زمینه وضعیت مطالبات مراکز طرف قرارداد غیردانشگاهی نیز باید بگویم؛ مطالبات پزشکان را تا پایان آبان‌ماه و بخشی از آذرماه سال 1403 تسویه کردهایم و الباقی نیز پس از تأمین منابع در دستور کار قرار می‌گیرد. مطالبات پزشکان خانواده نیز در دو استان فارس و مازندران در سال 1403 به‌طور کامل پرداخت شده است. همچنین داروخانه‌های بخش خصوصی تا پایان آذرماه سال 1403 مطالبات خود را از تأمین‌اجتماعی دریافت کرده‌اند و به‌زودی مبلغ اسناد سه‌ماهه آخر آن‌ها را می‌پردازیم. همچنین اسناد دارویار سرپایی تا پایان آبان‌ماه 1403 تسویه شده و پرداختی مربوط به پایان بهمن به سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها ارجاع شده است. مطالبات سایر مراکز خصوصی را نیز تا پایان شهریورماه سال 1403 تسویه کردهایم و باقی را در دستور پرداخت داریم که با تأمین منابع تأدیه خواهد شد.
اساساً چرا پرداخت مطالبات طرف‌های قرارداد سازمان با چالش مواجه شده بود؟
به هر روی ما در پرداخت‌ها کمی تأخیر داشتیم. علت این بود که مطالبات تأمین‌اجتماعی از دولت وصول نشده بود، اما با دریافت آن در اواخر سال گذشته توانستیم بدهی به دانشگاه‌ها، داروخانه‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد را تسویه کنیم. در سال جاری نیز با دریافت سهم دولت که قرار است به‌صورت منظم انجام شود، تأدیه مطالبات طرف‌های قرارداد ما طی برنامه‌ریزی انجام شده و تأکیدات مدیرعامل سازمان، منظم خواهد شد.
آمار خدمات درمان غیرمستقیم در سال گذشته چگونه بود و در مقایسه با سال‌های قبل از آن چه تغییراتی را دربر داشت؟
سال گذشته در حوزه خدمات بستری حدود پنج میلیون مراجعه به بیمارستان‌ها به‌ثبت رسیده که نسبت به سال 1402 هشت درصد رشد داشته است. همچنین سال گذشته شاهد رشد چهار درصدی مراجعه به مراکز درمانی سرپایی بودیم.
مهم‌ترین برنامه‌های آن اداره‌کل در سال جاری چیست؟
امسال در نظر داریم تا نظارت بر مؤسسات درمانی طرف قرارداد را تقویت کنیم. این اقدام را از طریق سیستم‌های مکانیزه و بازدیدهای میدانی و دوره‌ای انجام می‌دهیم. مکانیزه شدن رسیدگی به اسناد و صورت‌حساب‌های بستری و سرپایی را نیز در دستور کار قرار داده‌ایم. پذیرش و رسیدگی مالی اسناد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی سرپایی ملکی یکی دیگر از وظایف جدید ما را تشکیل می‌دهد. همچنین برای پیاده‌سازی پرونده الکترونیک سلامت، هم‌گام با سیاست‌های وزارت بهداشت پیش می‌رویم و نقش فعالی در شورای عالی بیمه سلامت و شوراهای هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر پایه داریم.
اشاره کردید به پذیرش و رسیدگی مالی اسناد درمانی مراکز ملکی به‌عنوان یکی از وظایف جدید درمان غیرمستقیم؛ این طرح چیست؟
اخیراً مسئولیت رسیدگی به اسناد درمانی مراکز ملکی سازمان تأمین‌اجتماعی به اداره‌کل درمان غیرمستقیم واگذار شده است. با اجرای این طرح، 25 درصد به حجم فعالیت معاونت‌های خرید راهبردی ما افزوده شده که سالانه بررسی یک میلیون پرونده بستری و 400 میلیون خدمات سرپایی را تشکیل می‌دهد. باید توجه داشت که به‌دلیل افزایش امید به‌زندگی، بار بیماری‌های مزمن و ضرورت بهره‌مندی از خدمات بستری و سرپایی هر سال حداقل 10 درصد بیشتر می‌شود. در نتیجه برای ارائه این حجم از خدمات نیازمند تقویت نیروی انسانی هستیم، به‌ویژه اینکه طی سال‌های اخیر تعدادی از همکاران ما بازنشسته شده‌اند. امیدواریم از طریق آزمون استخدام آینده سازمان و جذب نیروهای 64 ساعته، به کمّیت نیروها رسیدگی شود.
هدف از اجرای این طرح چیست؟
ببینید، اساساً هدف این است که بدانیم عملکرد مراکز درمانی تا چه حد با هزینه‌های آن‌ها منطبق است. پیش از این بودجه درمان مراکز ملکی به‌صورت کلی اختصاص می‌یافت، اما اکنون بودجه عملکردی مبنای پرداخت‌ها شده است. بر این اساس با بررسی اسناد پزشکی مراکز ملکی می‌توان دریافت که عملکرد مراکز چه میزان و هزینه‌های آن‌ها چقدر بوده است. این شیوه ضمن ایجاد امکان صرفه‌جویی در منابع و مصارف سازمان، زمینه ایجاد فضای رقابتی بین مراکز را برای انطباق عملکرد با هزینه‌ها، فراهم می‌کند. علاوه بر آن مراکز موفق در ارائه خدمات مطابق با بودجه یا فراتر از بودجه، تشویق می‌شوند و این یک تغییر اساسی از نظام بودجه‌ریزی سنتی به نظام عملکردی به‌شمار می‌رود.
برای مدیریت این حجم از خدمات درمان غیرمستقیم، چه اقداماتی انجام می‌‌دهید؟
رویکرد ما تقویت طرح رسیدگی مکانیزه به اسناد بستری مؤسسات طرف قرارداد و ملکی از طریق سامانه رساست. اجرای این طرح تحول مهمی را در حوزه بررسی اسناد مراکز طرف قرارداد به‌وجود می‌آورد و امکان انجام نظارت‌های دقیق، نظام‌مند و مبتنی بر قواعد بیمه‌ای را فراهم می‌کند.
نباید فراموش کرد که اجرای طرح مذکور مبتنی بر سیاست‌های وزارت بهداشت و تکلیف قانونی است، زیرا این مسیر به استقرار پرونده الکترونیک سلامت منتهی می‌شود. با تکمیل پازل‌هایی مانند نسخه‌الکترونیک، اسناد بستری، سرپایی و خدمات پاراکلینیک مانند آزمایشگاه، رادیولوژی و خدمات دارویی امکان تجمیع اطلاعات درمانی افراد تحت کدملی آن‌ها میسر شده و پرونده الکترونیک سلامت (EHR) برای آحاد مردم اجرایی می‌شود. بر این اساس همه درمانگران از طریق کدملی بیماران می‌توانند از سوابق درمانی، دارویی، تشخیصی و حتی واکسیناسیون آن‌ها آگاه شوند. بهره‌مندی از این شیوه علاوه بر ایجاد سهولت در اتخاذ تصمیم‌های پزشکی، در صرفه‌جویی هزینه‌های مالی نظام سلامت و بیماران نقش بسزایی دارد.
اکنون بین سامانه‌های تأمین‌اجتماعی و سپاس ارتباط وجود دارد؟
بله، در حال حاضر این ارتباط برقرار است و پرونده‌های پزشکی بیمه‌شدگان در مراکز درمانی دولتی از طریق سامانه سپاس به رسا منتقل می‌شود. اجرای این طرح ابتدا در مرکز طبی کودکان دانشگاه علوم‌پزشکی تهران به‌صورت پایلوت آغاز شد. با گذشت چندین ماه در نظر است تا تعداد بیشتری از بیمارستان‌های دانشگاهی طی شش ماه نخست امسال به طرح مذکور افزوده شود. انتظار می‌رود تا از مهرماه رسیدگی به اسناد پزشکی در بخش‌های بستری و سرپایی به‌صورت الکترونیک انجام شود، به‌ویژه اینکه مدیرعامل سازمان تأمین‌اجتماعی بر توسعه و تکمیل خدمات الکترونیک تأکید دارد.
نسبت به تقویت نظارت بر مؤسسات درمانی طرف قرارداد نیز تأکید کردید؛ در این راستا چه برنامه‌ای را پیش رو دارید؟
همان‌طور که اشاره کردم، درنظر داریم تا بررسی فرایند امور معاونت‌های خرید راهبردی را توسعه دهیم. برای این منظور، طبق برنامه زمان‌بندی شده در تمامی استان‌ها بازدیدهای میدانی و دوره‌ای انجام می‌شود. هدف از این طرح، صحت‌سنجی انجام امور مطابق با دستورالعمل‌های ابلاغی و انتقال تجارب ستادی به استان‌هاست. همچنین اصلاح فرایندها و آموزش به همکاران در این بازدیدها مستتر است.
برای توسعه انعقاد قرارداد با مراکز درمانی چه برنامه‌هایی را در پیش دارید؟
برای همکاری مراکز درمانی و ارائه‌دهندگان درمان با تأمین‌اجتماعی هیچ محدودیتی وجود ندارد و هر درمانگر و مؤسسه‌ای در صورت دارا بودن شرایط لازم می‌تواند با سازمان قرارداد همکاری منعقد کند. چنانکه طی دو سال‌ونیم گذشته سه هزار داروخانه به مراکز طرف قرارداد ما اضافه شده‌اند و در این زمینه هیچ پشت‌صفی وجود ندارد.
سازمان تأمین‌اجتماعی در زمینه پوشش خدمات درمانی و دارویی بیماران خاص و صعب‌العلاج چه خدماتی را ارائه می‌دهد؟
خدمات تخصصی بیماران خاص و صعب‌العلاج شامل هموفیلی، تالاسمی، دیالیز، ام‌اس، پیوند و سرطانی براساس آخرین بسته خدمات مصوب شورای‌عالی بیمه به‌طور رایگان ارائه می‌شود. همچنین بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیز می‌توانند سایر خدمات مورد نیاز خود را براساس تبصره‌های بودجه سازمان تأمین‌اجتماعی بدون اخذ فرانشیز (تعرفه دولتی) دریافت کنند. هزینه خدمات مندرج در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج هم‌زمان با ارائه بسته خدمتی تحت‌پوشش قرار می‌گیرد، به‌نحوی که هنگام ارائه دارو در داروخانه‌ها و خدمات بستری، هزینه‌های مرتبط با صندوق بیماری‌های خاص محاسبه می‌شود.
تعداد مراکز طرف قرارداد و بودجه درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی چقدر است و موارد مذکور در مقایسه با سال‌های قبل چه روندی دارد؟
در سال 1402 تعداد 57 هزار و 649 مرکز با ما طرف قرارداد بودند. این میزان در سال 1403 با حدود یک درصد رشد به 58 هزار و 222 مرکز افزایش یافت. بودجه عملکردی درمان غیرمستقیم در سال 1403 به مبلغ 78 هزار میلیارد تومان بود که پیش‌بینی می‌شود این رقم در سال 1404 با توجه به افزایش تعرفه‌های درمان به 125 هزار میلیارد تومان برسد.
دومین بند از طرح‌های بیست‌گانه سازمان تأمین‌اجتماعی مربوط به «طرح پذیرش، رسیدگی و پرداخت الکترونیک اسناد پزشکی (رسا) با تمرکز بر راهنماهای بالینی و قواعد بیمه‌‌گری است». در حال حاضر سامانه رسا تا چه حد با سامانه‌های وزارت بهداشت لینک شده و برنامه آتی آن اداره‌کل برای سامان‌دهی دریافت اسناد پزشکی مراجعه‌کننده‌ها به مراکز درمانی غیرتأمین‌اجتماعی چیست؟
در حال حاضر سامانه «رسا» سازمان تأمین‌اجتماعی چهار گروه سند بستری، بستری موقت، اورژانس تحت نظر و گلوبال (مجموع خدمات پزشکی تحت یک کد درمانی واحد) را از سامانه «سپاس» وزارت بهداشت دریافت می‌کند. همچنین سامانه رسا با سایر سامانه‌های وزارت بهداشت از جمله «اصالت‌سنجی غذا و دارو»، سامانه IRC دارو (کد استعلام ایران)، سامانه برخط بیمه‌شدگان کشور (استحقاق و رفع همپوشانی)، سامانه نشان (بیماران صعب‌العلاج)، سامانه سیام (سامانه جامع مدیریتی وزارت بهداشت) و سایر سامانه‌ها به‌طور کامل تبادل اطلاعات می‌کند. اکنون وزارت بهداشت درصدد است تا ارسال اسناد تمامی مراکز درمانی حتی غیرطرف قرارداد به سامانه سپاس میسر شود. به‌این ترتیب، سامانه رسای ما می‌تواند اسناد خسارت متفرقه را نیز دریافت کند. باید توجه داشت که تبادل اطلاعات مراکز به‌صورت الکترونیک یک الزام قانونی است و براساس اسناد بالادستی از جمله برنامه هفتم توسعه تا پایان سال 1404 باید امکان تبادل الکترونیک اسناد با تمامی مراکز سطح کشور فراهم شود.
عملکرد سازمان تأمین‌اجتماعی در حوزه پرداخت مطالبات چگونه بوده و چه تمهیداتی برای پرداخت به‌موقع مطالبات اندیشیده شده است؟
مطالبات مراکز طرف قرارداد دانشگاهی را تا پایان آذرماه سال 1403 و بخشی از مطالبات دی‌ماه آنان را تسویه کردهایم. لازم است یادآور شوم که ارسال اسناد دانشگاهی به دفاتر اسناد پزشکی ما با تأخیر انجام می‌شود. از طرفی رسیدگی و پرداخت اسناد سه تا چهار ماه به‌طول می‌انجامد. در نتیجه اسناد بهمن و اسفند مراکز در حال ارسال و رسیدگی است و در یک بازه زمانی سه‌ماهه در سال 1404 پرداخت خواهد شد. در زمینه وضعیت مطالبات مراکز طرف قرارداد غیردانشگاهی نیز باید بگویم؛ مطالبات پزشکان را تا پایان آبان‌ماه و بخشی از آذرماه سال 1403 تسویه کردهایم و الباقی نیز پس از تأمین منابع در دستور کار قرار می‌گیرد. مطالبات پزشکان خانواده نیز در دو استان فارس و مازندران در سال 1403 به‌طور کامل پرداخت شده است. همچنین داروخانه‌های بخش خصوصی تا پایان آذرماه سال 1403 مطالبات خود را از تأمین‌اجتماعی دریافت کرده‌اند و به‌زودی مبلغ اسناد سه‌ماهه آخر آن‌ها را می‌پردازیم. همچنین اسناد دارویار سرپایی تا پایان آبان‌ماه 1403 تسویه شده و پرداختی مربوط به پایان بهمن به سازمان هدفمندسازی یارانه‌ها ارجاع شده است. مطالبات سایر مراکز خصوصی را نیز تا پایان شهریورماه سال 1403 تسویه کردهایم و باقی را در دستور پرداخت داریم که با تأمین منابع تأدیه خواهد شد.
اساساً چرا پرداخت مطالبات طرف‌های قرارداد سازمان با چالش مواجه شده بود؟
به هر روی ما در پرداخت‌ها کمی تأخیر داشتیم. علت این بود که مطالبات تأمین‌اجتماعی از دولت وصول نشده بود، اما با دریافت آن در اواخر سال گذشته توانستیم بدهی به دانشگاه‌ها، داروخانه‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد را تسویه کنیم. در سال جاری نیز با دریافت سهم دولت که قرار است به‌صورت منظم انجام شود، تأدیه مطالبات طرف‌های قرارداد ما طی برنامه‌ریزی انجام شده و تأکیدات مدیرعامل سازمان، منظم خواهد شد.
آمار خدمات درمان غیرمستقیم در سال گذشته چگونه بود و در مقایسه با سال‌های قبل از آن چه تغییراتی را دربر داشت؟
سال گذشته در حوزه خدمات بستری حدود پنج میلیون مراجعه به بیمارستان‌ها به‌ثبت رسیده که نسبت به سال 1402 هشت درصد رشد داشته است. همچنین سال گذشته شاهد رشد چهار درصدی مراجعه به مراکز درمانی سرپایی بودیم.
مهم‌ترین برنامه‌های آن اداره‌کل در سال جاری چیست؟
امسال در نظر داریم تا نظارت بر مؤسسات درمانی طرف قرارداد را تقویت کنیم. این اقدام را از طریق سیستم‌های مکانیزه و بازدیدهای میدانی و دوره‌ای انجام می‌دهیم. مکانیزه شدن رسیدگی به اسناد و صورت‌حساب‌های بستری و سرپایی را نیز در دستور کار قرار داده‌ایم. پذیرش و رسیدگی مالی اسناد بیمارستان‌ها و مراکز درمانی سرپایی ملکی یکی دیگر از وظایف جدید ما را تشکیل می‌دهد. همچنین برای پیاده‌سازی پرونده الکترونیک سلامت، هم‌گام با سیاست‌های وزارت بهداشت پیش می‌رویم و نقش فعالی در شورای عالی بیمه سلامت و شوراهای هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر پایه داریم.
اشاره کردید به پذیرش و رسیدگی مالی اسناد درمانی مراکز ملکی به‌عنوان یکی از وظایف جدید درمان غیرمستقیم؛ این طرح چیست؟
اخیراً مسئولیت رسیدگی به اسناد درمانی مراکز ملکی سازمان تأمین‌اجتماعی به اداره‌کل درمان غیرمستقیم واگذار شده است. با اجرای این طرح، 25 درصد به حجم فعالیت معاونت‌های خرید راهبردی ما افزوده شده که سالانه بررسی یک میلیون پرونده بستری و 400 میلیون خدمات سرپایی را تشکیل می‌دهد. باید توجه داشت که به‌دلیل افزایش امید به‌زندگی، بار بیماری‌های مزمن و ضرورت بهره‌مندی از خدمات بستری و سرپایی هر سال حداقل 10 درصد بیشتر می‌شود. در نتیجه برای ارائه این حجم از خدمات نیازمند تقویت نیروی انسانی هستیم، به‌ویژه اینکه طی سال‌های اخیر تعدادی از همکاران ما بازنشسته شده‌اند. امیدواریم از طریق آزمون استخدام آینده سازمان و جذب نیروهای 64 ساعته، به کمّیت نیروها رسیدگی شود.
هدف از اجرای این طرح چیست؟
ببینید، اساساً هدف این است که بدانیم عملکرد مراکز درمانی تا چه حد با هزینه‌های آن‌ها منطبق است. پیش از این بودجه درمان مراکز ملکی به‌صورت کلی اختصاص می‌یافت، اما اکنون بودجه عملکردی مبنای پرداخت‌ها شده است. بر این اساس با بررسی اسناد پزشکی مراکز ملکی می‌توان دریافت که عملکرد مراکز چه میزان و هزینه‌های آن‌ها چقدر بوده است. این شیوه ضمن ایجاد امکان صرفه‌جویی در منابع و مصارف سازمان، زمینه ایجاد فضای رقابتی بین مراکز را برای انطباق عملکرد با هزینه‌ها، فراهم می‌کند. علاوه بر آن مراکز موفق در ارائه خدمات مطابق با بودجه یا فراتر از بودجه، تشویق می‌شوند و این یک تغییر اساسی از نظام بودجه‌ریزی سنتی به نظام عملکردی به‌شمار می‌رود.
برای مدیریت این حجم از خدمات درمان غیرمستقیم، چه اقداماتی انجام می‌‌دهید؟
رویکرد ما تقویت طرح رسیدگی مکانیزه به اسناد بستری مؤسسات طرف قرارداد و ملکی از طریق سامانه رساست. اجرای این طرح تحول مهمی را در حوزه بررسی اسناد مراکز طرف قرارداد به‌وجود می‌آورد و امکان انجام نظارت‌های دقیق، نظام‌مند و مبتنی بر قواعد بیمه‌ای را فراهم می‌کند.
نباید فراموش کرد که اجرای طرح مذکور مبتنی بر سیاست‌های وزارت بهداشت و تکلیف قانونی است، زیرا این مسیر به استقرار پرونده الکترونیک سلامت منتهی می‌شود. با تکمیل پازل‌هایی مانند نسخه‌الکترونیک، اسناد بستری، سرپایی و خدمات پاراکلینیک مانند آزمایشگاه، رادیولوژی و خدمات دارویی امکان تجمیع اطلاعات درمانی افراد تحت کدملی آن‌ها میسر شده و پرونده الکترونیک سلامت (EHR) برای آحاد مردم اجرایی می‌شود. بر این اساس همه درمانگران از طریق کدملی بیماران می‌توانند از سوابق درمانی، دارویی، تشخیصی و حتی واکسیناسیون آن‌ها آگاه شوند. بهره‌مندی از این شیوه علاوه بر ایجاد سهولت در اتخاذ تصمیم‌های پزشکی، در صرفه‌جویی هزینه‌های مالی نظام سلامت و بیماران نقش بسزایی دارد.
اکنون بین سامانه‌های تأمین‌اجتماعی و سپاس ارتباط وجود دارد؟
بله، در حال حاضر این ارتباط برقرار است و پرونده‌های پزشکی بیمه‌شدگان در مراکز درمانی دولتی از طریق سامانه سپاس به رسا منتقل می‌شود. اجرای این طرح ابتدا در مرکز طبی کودکان دانشگاه علوم‌پزشکی تهران به‌صورت پایلوت آغاز شد. با گذشت چندین ماه در نظر است تا تعداد بیشتری از بیمارستان‌های دانشگاهی طی شش ماه نخست امسال به طرح مذکور افزوده شود. انتظار می‌رود تا از مهرماه رسیدگی به اسناد پزشکی در بخش‌های بستری و سرپایی به‌صورت الکترونیک انجام شود، به‌ویژه اینکه مدیرعامل سازمان تأمین‌اجتماعی بر توسعه و تکمیل خدمات الکترونیک تأکید دارد.
نسبت به تقویت نظارت بر مؤسسات درمانی طرف قرارداد نیز تأکید کردید؛ در این راستا چه برنامه‌ای را پیش رو دارید؟
همان‌طور که اشاره کردم، درنظر داریم تا بررسی فرایند امور معاونت‌های خرید راهبردی را توسعه دهیم. برای این منظور، طبق برنامه زمان‌بندی شده در تمامی استان‌ها بازدیدهای میدانی و دوره‌ای انجام می‌شود. هدف از این طرح، صحت‌سنجی انجام امور مطابق با دستورالعمل‌های ابلاغی و انتقال تجارب ستادی به استان‌هاست. همچنین اصلاح فرایندها و آموزش به همکاران در این بازدیدها مستتر است.
برای توسعه انعقاد قرارداد با مراکز درمانی چه برنامه‌هایی را در پیش دارید؟
برای همکاری مراکز درمانی و ارائه‌دهندگان درمان با تأمین‌اجتماعی هیچ محدودیتی وجود ندارد و هر درمانگر و مؤسسه‌ای در صورت دارا بودن شرایط لازم می‌تواند با سازمان قرارداد همکاری منعقد کند. چنانکه طی دو سال‌ونیم گذشته سه هزار داروخانه به مراکز طرف قرارداد ما اضافه شده‌اند و در این زمینه هیچ پشت‌صفی وجود ندارد.
سازمان تأمین‌اجتماعی در زمینه پوشش خدمات درمانی و دارویی بیماران خاص و صعب‌العلاج چه خدماتی را ارائه می‌دهد؟
خدمات تخصصی بیماران خاص و صعب‌العلاج شامل هموفیلی، تالاسمی، دیالیز، ام‌اس، پیوند و سرطانی براساس آخرین بسته خدمات مصوب شورای‌عالی بیمه به‌طور رایگان ارائه می‌شود. همچنین بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیز می‌توانند سایر خدمات مورد نیاز خود را براساس تبصره‌های بودجه سازمان تأمین‌اجتماعی بدون اخذ فرانشیز (تعرفه دولتی) دریافت کنند. هزینه خدمات مندرج در صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج هم‌زمان با ارائه بسته خدمتی تحت‌پوشش قرار می‌گیرد، به‌نحوی که هنگام ارائه دارو در داروخانه‌ها و خدمات بستری، هزینه‌های مرتبط با صندوق بیماری‌های خاص محاسبه می‌شود.