کـاهـش‌پـرداخـت‌از‌جیـب‌بیمـاران سرلوحه‌درمان‌تأمین‌اجتماعی
پوشش بیمه‌ای خدمات درمان بیش از 47میلیون نفر از جمعیت کشور که بالغ بر 53 درصد افراد جامعه را شامل می‌شود، سازمان تأمین‌اجتماعی را در مقام بزرگ‌ترین خریدار خدمات درمانی و دومین ارائه‌دهنده این خدمات قرار داده است. جایگاهی که سبب شده تا تأمین‌اجتماعی هم‌سو با اهداف راهبردی نظام سلامت حرکت کند و با بسیاری از طرح‌های کلان کشوری مشارکت فعالانه داشته باشد. عهده‌داری این مسئولیت عظیم، سازمان را برآن داشته تا افزایش کمیّت و کیفیت خدمات درمان و کاهش پرداخت از جیب بیماران را سرلوحه برنامه‌های خود قرار دهد تا نیازهای درمانی جمعیت مخاطب، به شایستگی پاسخ داده شود.
برای تحقق اهداف تأمین‌اجتماعی در راستای کاهش پرداخت از جیب بیماران، طرح‌ها و برنامه‌های متنوعی در اولویت امور این نهاد جای گرفته و عملیاتی شده است تا جمعیت عظیمی از آن منتفع شوند. ازجمله این برنامه‌ها می‌توان به اجرای طرح «حفاظت مالی بیمه‌شدگان» اشاره کرد. براساس این طرح، بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت‌پوشش سازمان که در زمان پذیرش بستری دارای 65سال سن و بالاتر هستند، از پرداخت فرانشیز 10درصد سهم بیمه‌شده (خدمات بستری در تعهد) براساس تعرفه دولتی در تمامی بیمارستان‌های دولتی-دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد، معاف بوده و مبلغ آن توسط سازمان پرداخت می‌شود. برنامه‌های کاهش پرداخت از جیب بیماران به حوزه دارویی نیز تسری یافته و بیش از 130 قلم داروی جدید در سال‌های اخیر تحت‌پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی قرار گرفته است. همچنین پیرو مشارکت سازمان با طرح دارویار، 388 داروی خارج از پوشش نیز از طریق بیمه عرضه می‌شود. علاوه بر آن صددرصد هزینه لوازم مصرفی پزشکی و آندوپروتزها تا سقف مندرج در سایت (IMED) تحت‌پوشش سازمان قرار دارد.
پوشش بیمه‌ای خدمات ناباروری
یکی دیگر از اقدامات تأمین‌اجتماعی که در جهت سیاست‌های جمعیتی پیش می‌رود، پوشش بیمه‌ای خدمات باروری و ناباروری است. اجرای این طرح توانسته نیازهای درمانی جمعیت زنان کشور را که در سن زایمان قرار دارند و می‌توانند فرزندآوری داشته باشند، تأمین کند.
به این ترتیب علاوه بر پوشش بیمه‌ای خدمات باروری که از دوران قبل از بارداری، دوران بارداری، زایمان و پس از زایمان را دربر می‌گیرد، خدمات ناباروری نیز از پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی برخوردار شده است. نتایج پیمایش ملی سال 1398 شیوع ناباروری کلی در زوج‌های ایرانی را 20.3درصد نشان می‌دهد. یعنی حدود 3میلیون و 260هزار زوج نابارور در کشور وجود دارد که این آمار بالاتر از میانگین جهانی است. در چنین شرایطی دسترسی این گروه از جمعیت به خدمات درمانی به امری ضروری بدل شده است. سازمان تأمین‌اجتماعی به‌منظور ارائه بهتر خدمات به زوج‌های نابارور، بسته خدماتی درمانی برای این زوج‌ها در نظر گرفته تا بخشی از هزینه‌های درمانی از جیب بیماران کاسته شود و آن‌ها با دریافت بهترین خدمات بتوانند نسبت به درمان و در نهایت فرزندآوری به‌عنوان یکی از اهداف قانون جوانی جمعیت عمل کنند. از ابتدای اجرای طرح مذکور در سال 1400 تاکنون 95هزار پرونده برای زوجین نابارور در سازمان تشکیل و بیش از 656میلیارد تومان برای درمان این گروه از بیمه‌شدگان هزینه شده است.
پزشک خانواده
برنامه پزشک خانواده از دیگر طرح‌های کلان نظام سلامت به‌شمار می‌رود که با مشارکت سازمان تأمین‌اجتماعی تحقق یافته است. در اسناد حاکمیتی و بالادستی این طرح شامل برنامه‌های چهارم، پنجم و ششم توسعه، اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع به‌عنوان وظیفه وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر قید شده است. یکی از مهم‌ترین اهداف اجرای طرح مذکور این است که بیماران در درمان سطح یک (پزشک عمومی)، سپس در سطح 2 (ارجاع به متخصص) و نیز فوق‌تخصص، پرداخت از جیب نداشته باشند. همچنین کنترل و پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر مانند دیابت، پرفشاری خون، بیماری‌های قلبی عروقی و سرطان از دیگر برنامه‌های اجرای این طرح به‌شمار می‌رود. هدف دیگر، مراقبت‌های بهداشتی گروه‌های مختلف ازجمله مادران باردار، کودکان و سالمندان است. از طرفی کنترل بیماری‌های واگیر مانند کرونا، براساس اولویت‌بندی منطقه‌ای جزو اهداف این طرح درنظر گرفته شده و مهم‌تر اینکه تشکیل پرونده الکترونیک سلامت از برنامه‌هایی است که در قالب این طرح پیش‌بینی شده است. همان‌طور که از محتوای برنامه‌های فوق مشخص است، سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان بازوی نظام سلامت، نقش مؤثری را در تحقق هریک از اهداف مذکور دارد و سازمان‌های بیمه‌گر در قالب این طرح، مسئولیت پرداخت سرانه پزشک و مراقبان سلامت را برعهده گرفته‌اند.
غربالگری بیماری‌ها
سرطان، دومین عامل مرگ‌ومیر در کشور پس از بیماری‌های قلبی عروقی به‌شمار می‌رود. براساس آخرین آمار، سالانه 150هزار نفر در کشور ما به انواع این بیماری مبتلا می‌شوند. از این‌رو در سطح ملی و استانی، غربالگری دو سرطان شایع در کشور شامل کولون (روده بزرگ) و برست (پستان) در مراکز درمانی دولتی آغاز شد. سازمان تأمین‌اجتماعی در مقام نهادی که درمان بیش از نیمی از جمعیت کشور را بر دوش دارد، در عرصه پیشگیری و غربالگری بیماری‌ها ورود کرده و برنامه جامعی تدارک دیده است. به ویژه اینکه رویکرد «درمان‌محور» در تأمین‌اجتماعی به سمت «سلامت‌محور» تغییر یافته و پیشگیری از بیماری‌ها در اولویت قرار گرفته است. به این ترتیب، اجرای طرح‌های غربالگری دو سرطان مذکور از سال 1400 در مراکز درمانی ملکی این سازمان به‌طور رایگان آغاز شده و تاکنون پیشرفت قابل‌توجهی داشته است. براساس آمار در سه‌ماهه اول سال 1402 به ترتیب، تعداد افراد شرکت کننده در طرح غربالگری سرطان سینه 117.5 درصد، تعداد افراد ارجاع شده به ماموگرافی 179.3درصد، تعداد افراد با ماموگرافی مثبت 198.8درصد، تعداد افراد نمونه‌برداری شده 188.2درصد و تعداد سرطان شناسایی شده 323.1درصد نسبت به آمار سه‌ماهه اول سال 1401 رشد داشته است. آمار غربالگری سرطان روده بزرگ در مراکز درمانی ملکی تأمین‌اجتماعی نیز با رشد چشمگیری مواجه بوده است. به‌طوری که در سه‌ماهه اول سال 1402 تعداد افراد شرکت‌کننده در طرح غربالگری 96درصد، تعداد افراد با (Fit) مثبت 177.2درصد، تعداد افراد کولونوسکوپی‌شده 145.7درصد و تعداد سرطان شناسایی شده 314.3درصد نسبت به آمار این بازه زمانی در سال 1401 رشد داشته است. بی‌شک ارائه خدمات غربالگری در تشخیص زودهنگام بیماران و آغاز سریع سیر درمان پیش از جدی شدن مشکل تأثیر بسزایی دارد و این خدمات در تأمین‌اجتماعی با هماهنگی وزارت بهداشت، در حال انجام است.
پایش بیماری‌های دیابت و فشارخون
یکی دیگر از اقدامات مهم سازمان در راستای حفظ سلامت جمعیت تحت‌پوشش را می‌توان در اجرای طرح استقرار کلینیک‌های دیابت و فشارخون در مراکز ملکی مشاهده کرد. انجام یک تحقیق در سازمان مذکور نشان داد که شایع‌ترین علت ازکارافتادگی کارگران، بیماری‌های مزمن همچون دیابت و فشارخون و عوارض جانبی این بیماری‌ها مانند عوارض قلبی و چشمی است. در این خصوص این نهاد بیش از 210 کلینیک را در مراکز ملکی سطح کشور راه‌اندازی کرد. تشکیل کلینیک‌های دیابت و فشارخون در حالی انجام شد که سازمان از سال‌ها قبل با تشکیل پرونده مزمن برای بیماران، سلامت آن‌ها را با انجام معاینات دوره‌ای و تحویل داروهای رایگان پایش می‌کند. تاکنون بیش از دو میلیون پرونده بیماران مزمن و سالمندان شامل اعصاب و روان، قلب و عروق، دیابت و فشارخون در مراکز ملکی تأمین‌اجتماعی ایجاد شده است.
پوشش بیمه‌ای خدمات ناباروری
یکی دیگر از اقدامات تأمین‌اجتماعی که در جهت سیاست‌های جمعیتی پیش می‌رود، پوشش بیمه‌ای خدمات باروری و ناباروری است. اجرای این طرح توانسته نیازهای درمانی جمعیت زنان کشور را که در سن زایمان قرار دارند و می‌توانند فرزندآوری داشته باشند، تأمین کند.
به این ترتیب علاوه بر پوشش بیمه‌ای خدمات باروری که از دوران قبل از بارداری، دوران بارداری، زایمان و پس از زایمان را دربر می‌گیرد، خدمات ناباروری نیز از پوشش بیمه تأمین‌اجتماعی برخوردار شده است. نتایج پیمایش ملی سال 1398 شیوع ناباروری کلی در زوج‌های ایرانی را 20.3درصد نشان می‌دهد. یعنی حدود 3میلیون و 260هزار زوج نابارور در کشور وجود دارد که این آمار بالاتر از میانگین جهانی است. در چنین شرایطی دسترسی این گروه از جمعیت به خدمات درمانی به امری ضروری بدل شده است. سازمان تأمین‌اجتماعی به‌منظور ارائه بهتر خدمات به زوج‌های نابارور، بسته خدماتی درمانی برای این زوج‌ها در نظر گرفته تا بخشی از هزینه‌های درمانی از جیب بیماران کاسته شود و آن‌ها با دریافت بهترین خدمات بتوانند نسبت به درمان و در نهایت فرزندآوری به‌عنوان یکی از اهداف قانون جوانی جمعیت عمل کنند. از ابتدای اجرای طرح مذکور در سال 1400 تاکنون 95هزار پرونده برای زوجین نابارور در سازمان تشکیل و بیش از 656میلیارد تومان برای درمان این گروه از بیمه‌شدگان هزینه شده است.
پزشک خانواده
برنامه پزشک خانواده از دیگر طرح‌های کلان نظام سلامت به‌شمار می‌رود که با مشارکت سازمان تأمین‌اجتماعی تحقق یافته است. در اسناد حاکمیتی و بالادستی این طرح شامل برنامه‌های چهارم، پنجم و ششم توسعه، اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع به‌عنوان وظیفه وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر قید شده است. یکی از مهم‌ترین اهداف اجرای طرح مذکور این است که بیماران در درمان سطح یک (پزشک عمومی)، سپس در سطح 2 (ارجاع به متخصص) و نیز فوق‌تخصص، پرداخت از جیب نداشته باشند. همچنین کنترل و پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر مانند دیابت، پرفشاری خون، بیماری‌های قلبی عروقی و سرطان از دیگر برنامه‌های اجرای این طرح به‌شمار می‌رود. هدف دیگر، مراقبت‌های بهداشتی گروه‌های مختلف ازجمله مادران باردار، کودکان و سالمندان است. از طرفی کنترل بیماری‌های واگیر مانند کرونا، براساس اولویت‌بندی منطقه‌ای جزو اهداف این طرح درنظر گرفته شده و مهم‌تر اینکه تشکیل پرونده الکترونیک سلامت از برنامه‌هایی است که در قالب این طرح پیش‌بینی شده است. همان‌طور که از محتوای برنامه‌های فوق مشخص است، سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان بازوی نظام سلامت، نقش مؤثری را در تحقق هریک از اهداف مذکور دارد و سازمان‌های بیمه‌گر در قالب این طرح، مسئولیت پرداخت سرانه پزشک و مراقبان سلامت را برعهده گرفته‌اند.
غربالگری بیماری‌ها
سرطان، دومین عامل مرگ‌ومیر در کشور پس از بیماری‌های قلبی عروقی به‌شمار می‌رود. براساس آخرین آمار، سالانه 150هزار نفر در کشور ما به انواع این بیماری مبتلا می‌شوند. از این‌رو در سطح ملی و استانی، غربالگری دو سرطان شایع در کشور شامل کولون (روده بزرگ) و برست (پستان) در مراکز درمانی دولتی آغاز شد. سازمان تأمین‌اجتماعی در مقام نهادی که درمان بیش از نیمی از جمعیت کشور را بر دوش دارد، در عرصه پیشگیری و غربالگری بیماری‌ها ورود کرده و برنامه جامعی تدارک دیده است. به ویژه اینکه رویکرد «درمان‌محور» در تأمین‌اجتماعی به سمت «سلامت‌محور» تغییر یافته و پیشگیری از بیماری‌ها در اولویت قرار گرفته است. به این ترتیب، اجرای طرح‌های غربالگری دو سرطان مذکور از سال 1400 در مراکز درمانی ملکی این سازمان به‌طور رایگان آغاز شده و تاکنون پیشرفت قابل‌توجهی داشته است. براساس آمار در سه‌ماهه اول سال 1402 به ترتیب، تعداد افراد شرکت کننده در طرح غربالگری سرطان سینه 117.5 درصد، تعداد افراد ارجاع شده به ماموگرافی 179.3درصد، تعداد افراد با ماموگرافی مثبت 198.8درصد، تعداد افراد نمونه‌برداری شده 188.2درصد و تعداد سرطان شناسایی شده 323.1درصد نسبت به آمار سه‌ماهه اول سال 1401 رشد داشته است. آمار غربالگری سرطان روده بزرگ در مراکز درمانی ملکی تأمین‌اجتماعی نیز با رشد چشمگیری مواجه بوده است. به‌طوری که در سه‌ماهه اول سال 1402 تعداد افراد شرکت‌کننده در طرح غربالگری 96درصد، تعداد افراد با (Fit) مثبت 177.2درصد، تعداد افراد کولونوسکوپی‌شده 145.7درصد و تعداد سرطان شناسایی شده 314.3درصد نسبت به آمار این بازه زمانی در سال 1401 رشد داشته است. بی‌شک ارائه خدمات غربالگری در تشخیص زودهنگام بیماران و آغاز سریع سیر درمان پیش از جدی شدن مشکل تأثیر بسزایی دارد و این خدمات در تأمین‌اجتماعی با هماهنگی وزارت بهداشت، در حال انجام است.
پایش بیماری‌های دیابت و فشارخون
یکی دیگر از اقدامات مهم سازمان در راستای حفظ سلامت جمعیت تحت‌پوشش را می‌توان در اجرای طرح استقرار کلینیک‌های دیابت و فشارخون در مراکز ملکی مشاهده کرد. انجام یک تحقیق در سازمان مذکور نشان داد که شایع‌ترین علت ازکارافتادگی کارگران، بیماری‌های مزمن همچون دیابت و فشارخون و عوارض جانبی این بیماری‌ها مانند عوارض قلبی و چشمی است. در این خصوص این نهاد بیش از 210 کلینیک را در مراکز ملکی سطح کشور راه‌اندازی کرد. تشکیل کلینیک‌های دیابت و فشارخون در حالی انجام شد که سازمان از سال‌ها قبل با تشکیل پرونده مزمن برای بیماران، سلامت آن‌ها را با انجام معاینات دوره‌ای و تحویل داروهای رایگان پایش می‌کند. تاکنون بیش از دو میلیون پرونده بیماران مزمن و سالمندان شامل اعصاب و روان، قلب و عروق، دیابت و فشارخون در مراکز ملکی تأمین‌اجتماعی ایجاد شده است.