حفاظت مالی از بیمه‌شدگان با کاهش پرداخت هزینه‌های درمانی
سازمان تأمین‌اجتماعی بهعنوان پرمخاطب‌ترین نهاد بیمه‌ای کشور، پوشش ریسک‌های زندگی بیمه‌شدگان ازجمله بیماری‌ها را برعهده دارد. این نهاد همواره برنامه‌های متعددی در راستای افزایش کیفیت و کمیت حوزه درمان طراحی و عملیاتی می‌کند تا پرداخت از جیب افراد تحت‌پوشش در بخش درمان غیرمستقیم کاهش یابد. در بخش درمان مستقیم نیز این خدمات رایگان عرضه می‌شود.
طرح «حفاظت مالی از بیمه‌شدگان» یک اقدام مهم تأمین‌اجتماعی به‌منظور کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان به‌شمار می‌رود. براساس قانون تأمین‌اجتماعی پرداخت از جیب باید حداکثر 30درصد هزینه‌های درمان باشد و 70درصد باقی‌مانده را دولت و سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت کنند. برای این کار طی سال‌های اخیر سازمان موفق به انعقاد چند تفاهم‌نامه با وزارت بهداشت در حوزه درمان شده که یکی از موارد آن خرید خدمت از مراکز درمانی دولتی و دانشگاهی در شهرهای زیر 20هزار نفر جهت حذف فرانشیز سهم بیمه‌شد‌‌ه‌هاست. با اجرای این طرح فرانشیز بستری برای بیمه‌شدگان ساکن در 370 شهرستان فاقد مرکز ملکی، رایگان شد.
مطابق با این طرح، تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تأمین‌اجتماعی که در شهرهای فاقد بیمارستان ملکی زندگی می‌کنند، در صورت مراجعه به بیمارستانهای منتخب دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد، از پرداخت فرانشیز 10درصد خدمات بستری براساس تعرفه دولتی معاف هستند و مبلغ آن توسط سازمان پرداخت می‌شود. همچنین حذف فرانشیز برای تمامی خدمات بستری دارای پوشش بیمه پایه و کلیه تجهیزات پزشکی و اقلام مصرفی مورد استفاده برای بیماران در بخش بستری تمامی بیمارستانهای دولتی- دانشگاهی به اجرا
درمی‌آید.
رایگان شدن بستری سالمندان
یکی دیگر از طرح‌های سازمان تأمین‌اجتماعی که در قالب حفاظت مالی از بیمه‌شدگان در سال 1400 به اجرا درآمد، رایگان شدن هزینه‌های بستری سالمندان بود. براساس این طرح، بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت‌پوشش سازمان که در زمان پذیرش بستری دارای 65سال سن و بالاتر باشند، از پرداخت فرانشیز 10درصد سهم بیمه شده «خدمات بستری در تعهد» براساس تعرفه دولتی در تمامی بیمارستانهای
دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد، معاف هستند و پرداخت این هزینه‌ها برعهده سازمان تأمین‌اجتماعی قرار دارد.
پوشش بیمه‌ای بیماران خاص
همراهی سازمان تأمین‌اجتماعی در اجرای بسته حمایتی بیماران خاص و صعب‌العلاج بهعنوان یک طرح کلان وزارت بهداشت، از دیگر اقدامات مهمی است که در راستای رایگان شدن هزینه‌های درمان این بیماران انجام می‌شود. بیست‌و‌هفتم شهریورماه سال 1401 اساسنامه صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج تصویب و از سوی وزارت بهداشت ابلاغ شد. این بسته‌ها ویزیت، دارو، خدمات پزشک، خدمات توانبخشی، آزمایش، پرتوپزشکی، بستری، تجهیزات پزشکی و... را دربر می‌گیرد. در حال حاضر 107 بیماری تحت‌پوشش صندوق بیماری‌های خاص قرار گرفته است. سازمان در همراهی با این طرح اعلام کرد که بیماران خاص و صعب‌العلاج می‌توانند به‌منظور بهره‌مندی از این طرح با درخواست از پزشک به‌منظور نشان‌دار کردن این خدمات، با مراجعه به معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی تأمین‌اجتماعی نسبت به تشکیل پرونده اقدام کنند. این افراد می‌توانند برای کسب اطلاعات بیشتر به سایت معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی به نشانی
(darman.tamin.ir) مراجعه کنند. در حال حاضر 3632 خدمت اعم از ویزیت، دارو، خدمات پاراکلینیکی، کاردرمانی و... ویژه بیماران خاص، تحت‌پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی و صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار دارد.
هم‌اکنون در تأمین‌اجتماعی طبق مصوبه شورای‌عالی بیمه، صددرصد تعرفه دولتی و 80درصد تعرفه بخش خصوصی بیماران خاص از طریق صندوق این بیماران پرداخت می‌شود. به گواه آمار در نُه‌ماهه امسال بیش از 2میلیون و 700هزار خدمت با هزینه‌ای بیش از 445میلیارد تومان برای حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج صرف شده است.
پوشش بیمه‌ای خدمات ناباروری
سازمان تأمین‌اجتماعی هم‌گام با قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و نیز اجرای برنامه‌های وزارت بهداشت، برای کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان، پوشش بیمه‌ای هزینه‌های ناباروری را گسترش داده است. براین اساس در سال 1401به تعداد 47هزار و 472 پرونده اسناد پزشکی درمان‌های ناباروری رسیدگی و مبلغ 125میلیارد تومان به مراکز طرف قرارداد و بیمه‌شدگان در قالب خسارت متفرقه پرداخت شد. همچنین مبلغ 140میلیارد تومان بابت داروهای نازایی، جمعاً به مبلغ 265میلیارد تومان از سوی این سازمان هزینه شده است. در مجموع از ابتدای اجرای طرح در سال 1400 تاکنون 95هزار پرونده برای زوجین نابارور تشکیل شده که بیش از 656میلیارد تومان هزینه دربر داشته است.
سطح‌بندی مراکز درمانی
یکی دیگر از مهم‌ترین برنامه‌های عملیاتی سازمان تأمین‌اجتماعی برای دسترسی عادلانه بیمه‌شدگان به خدمات درمانی و کاهش پرداخت از جیب، انجام سطح‌بندی مراکز ملکی این نهاد است. این کار با هدف تخصیص و توزیع عادلانه منابعِ در اختیار سازمان برای بیمه‌شدگان انجام شده که شامل مواردی مانند احداث درمانگاه‌های سرپایی، گسترش خدمات بستری و نیز تهیه تجهیزات پیشرفته پزشکی است. بر این اساس سطح‌بندی مراکز درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی از سال 1399 با تبعیت از نقشه راه سلامت 1404 وزارت بهداشت تدوین شد و اجرای آن در دوره جدید مدیریت سازمان قوت گرفت.
با انجام سطح‌بندی، 70 شهر و شهرستان فاقد مرکز درمانی سرپایی، اولویت‌بندی شدند و راه‌اندازی مرکز درمانی برای 61 شهرستان که عمدتاً از مناطق کمتر برخوردار بودند، در برنامه‌های اجرایی سال1400 تأمین‌اجتماعی قرار گرفت.
مشارکت در طرح دارویار
مشارکت تأمین‌اجتماعی در اجرای طرح دارویار موجب عدم افزایش پرداخت از جیب مردم شده است. در این طرح تعداد داروهای تحت‌پوشش بیمه افزایش یافت و در روزهای نخست اجرای طرح، صد قلم داروی پرمصرف از پوشش بیمه برخوردار شد. همچنین 366قلم داروی ضروری پرمصرف بیماری‌های مزمن ازجمله بیماری دیابت و بیماری‌های قلبی عروقی از بیمه برخوردار شد.
مطابق با این طرح، تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تأمین‌اجتماعی که در شهرهای فاقد بیمارستان ملکی زندگی می‌کنند، در صورت مراجعه به بیمارستانهای منتخب دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد، از پرداخت فرانشیز 10درصد خدمات بستری براساس تعرفه دولتی معاف هستند و مبلغ آن توسط سازمان پرداخت می‌شود. همچنین حذف فرانشیز برای تمامی خدمات بستری دارای پوشش بیمه پایه و کلیه تجهیزات پزشکی و اقلام مصرفی مورد استفاده برای بیماران در بخش بستری تمامی بیمارستانهای دولتی- دانشگاهی به اجرا
درمی‌آید.
رایگان شدن بستری سالمندان
یکی دیگر از طرح‌های سازمان تأمین‌اجتماعی که در قالب حفاظت مالی از بیمه‌شدگان در سال 1400 به اجرا درآمد، رایگان شدن هزینه‌های بستری سالمندان بود. براساس این طرح، بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت‌پوشش سازمان که در زمان پذیرش بستری دارای 65سال سن و بالاتر باشند، از پرداخت فرانشیز 10درصد سهم بیمه شده «خدمات بستری در تعهد» براساس تعرفه دولتی در تمامی بیمارستانهای
دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد، معاف هستند و پرداخت این هزینه‌ها برعهده سازمان تأمین‌اجتماعی قرار دارد.
پوشش بیمه‌ای بیماران خاص
همراهی سازمان تأمین‌اجتماعی در اجرای بسته حمایتی بیماران خاص و صعب‌العلاج بهعنوان یک طرح کلان وزارت بهداشت، از دیگر اقدامات مهمی است که در راستای رایگان شدن هزینه‌های درمان این بیماران انجام می‌شود. بیست‌و‌هفتم شهریورماه سال 1401 اساسنامه صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج تصویب و از سوی وزارت بهداشت ابلاغ شد. این بسته‌ها ویزیت، دارو، خدمات پزشک، خدمات توانبخشی، آزمایش، پرتوپزشکی، بستری، تجهیزات پزشکی و... را دربر می‌گیرد. در حال حاضر 107 بیماری تحت‌پوشش صندوق بیماری‌های خاص قرار گرفته است. سازمان در همراهی با این طرح اعلام کرد که بیماران خاص و صعب‌العلاج می‌توانند به‌منظور بهره‌مندی از این طرح با درخواست از پزشک به‌منظور نشان‌دار کردن این خدمات، با مراجعه به معاونت خرید راهبردی و اسناد پزشکی تأمین‌اجتماعی نسبت به تشکیل پرونده اقدام کنند. این افراد می‌توانند برای کسب اطلاعات بیشتر به سایت معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی به نشانی
(darman.tamin.ir) مراجعه کنند. در حال حاضر 3632 خدمت اعم از ویزیت، دارو، خدمات پاراکلینیکی، کاردرمانی و... ویژه بیماران خاص، تحت‌پوشش سازمان تأمین‌اجتماعی و صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار دارد.
هم‌اکنون در تأمین‌اجتماعی طبق مصوبه شورای‌عالی بیمه، صددرصد تعرفه دولتی و 80درصد تعرفه بخش خصوصی بیماران خاص از طریق صندوق این بیماران پرداخت می‌شود. به گواه آمار در نُه‌ماهه امسال بیش از 2میلیون و 700هزار خدمت با هزینه‌ای بیش از 445میلیارد تومان برای حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج صرف شده است.
پوشش بیمه‌ای خدمات ناباروری
سازمان تأمین‌اجتماعی هم‌گام با قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و نیز اجرای برنامه‌های وزارت بهداشت، برای کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان، پوشش بیمه‌ای هزینه‌های ناباروری را گسترش داده است. براین اساس در سال 1401به تعداد 47هزار و 472 پرونده اسناد پزشکی درمان‌های ناباروری رسیدگی و مبلغ 125میلیارد تومان به مراکز طرف قرارداد و بیمه‌شدگان در قالب خسارت متفرقه پرداخت شد. همچنین مبلغ 140میلیارد تومان بابت داروهای نازایی، جمعاً به مبلغ 265میلیارد تومان از سوی این سازمان هزینه شده است. در مجموع از ابتدای اجرای طرح در سال 1400 تاکنون 95هزار پرونده برای زوجین نابارور تشکیل شده که بیش از 656میلیارد تومان هزینه دربر داشته است.
سطح‌بندی مراکز درمانی
یکی دیگر از مهم‌ترین برنامه‌های عملیاتی سازمان تأمین‌اجتماعی برای دسترسی عادلانه بیمه‌شدگان به خدمات درمانی و کاهش پرداخت از جیب، انجام سطح‌بندی مراکز ملکی این نهاد است. این کار با هدف تخصیص و توزیع عادلانه منابعِ در اختیار سازمان برای بیمه‌شدگان انجام شده که شامل مواردی مانند احداث درمانگاه‌های سرپایی، گسترش خدمات بستری و نیز تهیه تجهیزات پیشرفته پزشکی است. بر این اساس سطح‌بندی مراکز درمانی سازمان تأمین‌اجتماعی از سال 1399 با تبعیت از نقشه راه سلامت 1404 وزارت بهداشت تدوین شد و اجرای آن در دوره جدید مدیریت سازمان قوت گرفت.
با انجام سطح‌بندی، 70 شهر و شهرستان فاقد مرکز درمانی سرپایی، اولویت‌بندی شدند و راه‌اندازی مرکز درمانی برای 61 شهرستان که عمدتاً از مناطق کمتر برخوردار بودند، در برنامه‌های اجرایی سال1400 تأمین‌اجتماعی قرار گرفت.
مشارکت در طرح دارویار
مشارکت تأمین‌اجتماعی در اجرای طرح دارویار موجب عدم افزایش پرداخت از جیب مردم شده است. در این طرح تعداد داروهای تحت‌پوشش بیمه افزایش یافت و در روزهای نخست اجرای طرح، صد قلم داروی پرمصرف از پوشش بیمه برخوردار شد. همچنین 366قلم داروی ضروری پرمصرف بیماری‌های مزمن ازجمله بیماری دیابت و بیماری‌های قلبی عروقی از بیمه برخوردار شد.