بهمناسبت چهلوپنجمین سالروز پیروزی انقلاب اسلامی معاون درمان تأمیناجتماعی دستاوردهای بخش درمان را تشریح کرد
افزایش دسترسی به خدمات درمانی و صیانت مالی از بیمهشدگان از راهبردهای تحولی درمان تأمیناجتماعی
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی بهمناسبت ایامالله دهه مبارک فجر و چهلوپنجمین سالروز پیروزی انقلاب اسلامی، کاهش هزینه پرداختی از جیب بیمهشدگان را یکی از مهمترین راهبردهای تحولی دوره مدیریتی اخیر سازمان تأمیناجتماعی همگام با تلاش دولت مردمی سیزدهم در زمینه توسعه خدمات درمانی و تسهیل دسترسی آحاد جامعه به خدمات کیفی درمان اعلام کرد و گفت: «گسترش کمیوکیفی مراکز درمانی ملکی سازمان در سطح کشور، افزایش تعداد تختهای بیمارستانی ملکی، اجرای طرح حفاظت مالی و صفر شدن فرانشیز خدمات بستری برای تمام بیمهشدگان با سن بیش از 65سال بههنگام دریافت خدمات بستری در تمامی بیمارستانهای دولتی و دانشگاهی کشور و تمامی بیمهشدگان ساکن در شهرهای فاقد مراکز درمانی ملکی، فراهم شدن امکان بهرهمندی بیماران خاص تحتپوشش سازمان از اعتبارات و حمایتهای صندوق بیماران خاص، کاهش هزینههای بیش از 900هزار بیمار نشاندارشده با حمایت صندوق بیماران خاص و صعبالعلاج، پوشش بیمهای بیش از 130 قلم داروی جدید و مشارکت مؤثر در اجرای طرح دارویار که بر اساس آن 388 داروی خارج از تعهد، از طریق بیمه به بیماران عرضه میشود، از دستاوردها و توفیقات بخش درمان سازمان تأمیناجتماعی است.
مهدی اسلامی افزود: «در اجرای طرح حفاظت مالی از بیمهشدگان همچنین صددرصد هزینه لوازم مصرفی پزشکی و آندوپروتزها تا سقف قیمت مندرج در سایت (IMED)، تحتپوشش تأمیناجتماعی قرار گرفت. فرانشیز خدمات سرپایی اعم از دارو و خدمات پاراکلینیکی و خدمات بستری ارائه شده به بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی نیز براساس تعرفه دولتی، از سوی سازمان تأمیناجتماعی تقبل شده است.»
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی همچنین توضیح داد: «ارائه رایگان خدمات تزریق داروهای شیمیدرمانی، رادیوتراپی، براکیتراپی، انجام دیالیز، هزینه تزریق خون و انواع فاکتورهای خونی، آزمایشهای تخصصی تشخیص پیش از تولد بیماریهای هموفیلی و تالاسمی، داروهای تخصصی مورد مصرف بیماران مبتلا به اماس، هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی، انجام عمل پیوند کلیه، داروهای اختصاصی پیوند کلیه و... به صورت رایگان از دیگر اقدامات سازمان تأمین اجتماعی در مسیر صیانت مالی از بیمهشدگان محسوب میشود. در سال 1401 این اقدامات بالغ بر 1058میلیارد تومان بار مالی داشته است.»
بازپرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد
او در مورد بازپرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد سازمان تأمیناجتماعی در سال جاری گفت: «بازپرداخت مطالبات مؤسسات درمانی طرف قرارداد از اولویتهای اصلی سازمان تأمیناجتماعی است. قدردان همراهی و همکاری ارزشمند ارائهدهندگان خدمات سلامت هستیم که در زمینه تأمین و ارائه خدمات درمانی به بیمهشدگان همکاری بسیار ارزشمندی با ما دارند.»
اسلامی درخصوص آخرین وضعیت بازپرداخت مطالبات مراکز درمانی اضافه کرد: «ارسال اسناد بستری از مراکز درمانی به مدیریتهای درمان استانها عمدتاً با تأخیر دو تا سهماهه صورت میگیرد. رسیدگی به اسناد مطابق ضوابط و آمادهسازی صورتحسابهای مالی جهت پرداخت نیاز به یک زمان حداقل دو ماهه دارد. بهمنظور تسریع در زمان رسیدگی و پرداخت مطالبات، سازمان تأمیناجتماعی اقدام به الکترونیکی کردن فرایند ارسال اسناد بستری کرده است. امید داریم که در سال آتی شاهد اجرایی شدن کامل آن در سطح کشور و تسریع در پرداخت مطالبات باشیم.»
پوشش خدمات درمانی
اسلامی با اشاره به اینکه بیش از نیمی از جمعیت کشور از پوشش خدمات درمانی سازمان تأمیناجتماعی بهرهمند هستند، گفت: «حدود 7.5درصد از بیمارستانهای کشور به تعداد 79 بیمارستان بههمراه 320 مرکز درمانی سرپایی و پنج مرکز جراحی محدود متعلق به سازمان تأمیناجتماعی است که خدمات درمانی کیفی را بهصورت کاملاً رایگان به بیمهشدگان تأمیناجتماعی ارائه میکنند. همچنین جهت تکمیل خدمات درمانی موردنیاز بیمهشدگان، علاوه بر ارائه خدمت در مراکز درمانی ملکی، از بیش از 57هزار مرکز طرف قرارداد شامل 1106بیمارستان و مرکز جراحی محدود، 21هزار و 773 مطب پزشکان و دندانپزشکان مستقل، 14هزار و 631 داروخانه، 15هزار و 998 مرکز پاراکلینیکی و 3616 درمانگاه، خدمات درمانی مورد نیاز خریداری و به بیماران بیمهشده تأمیناجتماعی ارائه میشود. تأمیناجتماعی متعلق به بیمهشدگان است. بهعنوان امانتدار آنان بایستی کیفیت و میزان دسترسی به خدمات درمانی را افزایش دهیم و پاسخگوی مطالبات و نیازهای درمانی مردم شریف باشیم تا دغدغه بیمهشدگان کاهش یافته و اطمینانخاطر بیشتری برای آنان فراهم شود.»
اسلامی تأکید کرد: «حدود یکسوم خدمات سرپایی و یکچهارم خدمات بستری بیمهشدگان تأمیناجتماعی در مراکز ملکی این سازمان انجام میشود. به گواه آمار میزان بهرهوری مراکز درمانی تأمیناجتماعی درحد مطلوبی قرار دارد. براساس اطلاعات موجود در ششماهه اول سال 1402 در مراکز درمانی ملکی سازمان تأمیناجتماعی، بیش از 67میلیون مراجعه جهت دریافت خدمات سرپایی صورت گرفته است. از این تعداد حدود 31 میلیون مراجعه مربوط به ویزیت پزشکان و بیش از 36 میلیون مراجعه مربوط به خدمات تشخیصی و درمانی بوده است. همچنین تعداد 433هزار و 418 بیمار نیز در بخشهای بستری مراکز درمانی ملکی تأمیناجتماعی تحت درمان قرار گرفتهاند که نسبت به بازه زمانی مشابه در سال 1401 افزایشی حدود 3.7درصدی را نشان میدهد. در این مدت تعداد اعمال جراحی انجام شده در بیمارستانهای ملکی سازمان تأمیناجتماعی با افزایش 9.1درصدی نسبت به مدتزمان مشابه در سال1401 همراه بوده است. مجموع زایمانهای انجام شده در این بیمارستانها نیز در ششماهه اول سال 1402، برابر با 53هزار و 881 مورد برآورد میشود.
تبدیل وضعیت پزشکان قراردادی
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با اشاره به تصویب ضابطه تبدیل وضعیت پزشکان قراردادی در هیأتمدیره و هیأتامنای این سازمان و تبدیل وضعیت حدود 570 نفر از پزشکان قراردادی افزود: «فراهم شدن امکان بهکارگیری پزشکان بازنشسته و بازنگری نظام پرداخت پزشکان با هدف افزایش عملکرد بیمارستانها و مراکز درمانی از دیگر اقدامات و طرحهای پیگیریشده در بخش درمان تأمیناجتماعی به حساب میآید. در حال حاضر و با توجه به رویکرد دولت سیزدهم در زمینه حمایت از طرحهای افزایش موالید، بالغ بر 95هزار پرونده خدمات درمان ناباروری برای بیمهشدگان این سازمان تشکیل شده است. هزینه ناشی از ارائه خدمات و داروهای درمان ناباروری در سال 1400 بالغ بر 1406میلیارد ریال، در سال 1401 حدود 2650میلیارد ریال و در نُهماهه سال جاری تاکنون بالغ بر 2508میلیارد ریال محاسبه میشود. همچنین تعداد خدمات ارائه شده به بیماران خاص براساس بسته سابق بیماران خاص و بسته خدمات بیماران صعبالعلاج ابلاغی از سوی شورایعالی بیمه سلامت در نُهماهه سال جاری بیش از 2میلیون و 700هزار خدمت با هزینهای بالغ بر 445میلیارد تومان بوده است.»
اسلامی به شمار بیمارستانها و مراکز درمانی ملکی درحال احداث سازمان تأمیناجتماعی در سطح کشور اشاره کرد و گفت: «از ابتدای سال 1400 تاکنون 33 مرکز درمانی جدید ازجمله دو بیمارستان هدایت تهران و شهید املاکی لنگرود افتتاح شده و 22درمانگاه نیز درحال احداث است. بهعلاوه بیمارستانهای جایگزین شهید فیاضبخش تهران و 17شهریور آبادان با 660 تخت در شش ماه آینده به بهرهبرداری خواهد رسید. ساماندهی مراقبتهای سلامت سالمندان تحتپوشش، تشکیل پرونده الکترونیک دارویی بیماران بدون حضور بیمار در مدیریت درمان، انجام ویزیت و مشاوره برخط و استقرار نظام خرید راهبردی خدمات از دیگر برنامههای در حال پیگیری در بخش درمان سازمان تأمیناجتماعی است.»
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی همچنین توضیح داد: «ارائه رایگان خدمات تزریق داروهای شیمیدرمانی، رادیوتراپی، براکیتراپی، انجام دیالیز، هزینه تزریق خون و انواع فاکتورهای خونی، آزمایشهای تخصصی تشخیص پیش از تولد بیماریهای هموفیلی و تالاسمی، داروهای تخصصی مورد مصرف بیماران مبتلا به اماس، هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی، انجام عمل پیوند کلیه، داروهای اختصاصی پیوند کلیه و... به صورت رایگان از دیگر اقدامات سازمان تأمین اجتماعی در مسیر صیانت مالی از بیمهشدگان محسوب میشود. در سال 1401 این اقدامات بالغ بر 1058میلیارد تومان بار مالی داشته است.»
بازپرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد
او در مورد بازپرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد سازمان تأمیناجتماعی در سال جاری گفت: «بازپرداخت مطالبات مؤسسات درمانی طرف قرارداد از اولویتهای اصلی سازمان تأمیناجتماعی است. قدردان همراهی و همکاری ارزشمند ارائهدهندگان خدمات سلامت هستیم که در زمینه تأمین و ارائه خدمات درمانی به بیمهشدگان همکاری بسیار ارزشمندی با ما دارند.»
اسلامی درخصوص آخرین وضعیت بازپرداخت مطالبات مراکز درمانی اضافه کرد: «ارسال اسناد بستری از مراکز درمانی به مدیریتهای درمان استانها عمدتاً با تأخیر دو تا سهماهه صورت میگیرد. رسیدگی به اسناد مطابق ضوابط و آمادهسازی صورتحسابهای مالی جهت پرداخت نیاز به یک زمان حداقل دو ماهه دارد. بهمنظور تسریع در زمان رسیدگی و پرداخت مطالبات، سازمان تأمیناجتماعی اقدام به الکترونیکی کردن فرایند ارسال اسناد بستری کرده است. امید داریم که در سال آتی شاهد اجرایی شدن کامل آن در سطح کشور و تسریع در پرداخت مطالبات باشیم.»
پوشش خدمات درمانی
اسلامی با اشاره به اینکه بیش از نیمی از جمعیت کشور از پوشش خدمات درمانی سازمان تأمیناجتماعی بهرهمند هستند، گفت: «حدود 7.5درصد از بیمارستانهای کشور به تعداد 79 بیمارستان بههمراه 320 مرکز درمانی سرپایی و پنج مرکز جراحی محدود متعلق به سازمان تأمیناجتماعی است که خدمات درمانی کیفی را بهصورت کاملاً رایگان به بیمهشدگان تأمیناجتماعی ارائه میکنند. همچنین جهت تکمیل خدمات درمانی موردنیاز بیمهشدگان، علاوه بر ارائه خدمت در مراکز درمانی ملکی، از بیش از 57هزار مرکز طرف قرارداد شامل 1106بیمارستان و مرکز جراحی محدود، 21هزار و 773 مطب پزشکان و دندانپزشکان مستقل، 14هزار و 631 داروخانه، 15هزار و 998 مرکز پاراکلینیکی و 3616 درمانگاه، خدمات درمانی مورد نیاز خریداری و به بیماران بیمهشده تأمیناجتماعی ارائه میشود. تأمیناجتماعی متعلق به بیمهشدگان است. بهعنوان امانتدار آنان بایستی کیفیت و میزان دسترسی به خدمات درمانی را افزایش دهیم و پاسخگوی مطالبات و نیازهای درمانی مردم شریف باشیم تا دغدغه بیمهشدگان کاهش یافته و اطمینانخاطر بیشتری برای آنان فراهم شود.»
اسلامی تأکید کرد: «حدود یکسوم خدمات سرپایی و یکچهارم خدمات بستری بیمهشدگان تأمیناجتماعی در مراکز ملکی این سازمان انجام میشود. به گواه آمار میزان بهرهوری مراکز درمانی تأمیناجتماعی درحد مطلوبی قرار دارد. براساس اطلاعات موجود در ششماهه اول سال 1402 در مراکز درمانی ملکی سازمان تأمیناجتماعی، بیش از 67میلیون مراجعه جهت دریافت خدمات سرپایی صورت گرفته است. از این تعداد حدود 31 میلیون مراجعه مربوط به ویزیت پزشکان و بیش از 36 میلیون مراجعه مربوط به خدمات تشخیصی و درمانی بوده است. همچنین تعداد 433هزار و 418 بیمار نیز در بخشهای بستری مراکز درمانی ملکی تأمیناجتماعی تحت درمان قرار گرفتهاند که نسبت به بازه زمانی مشابه در سال 1401 افزایشی حدود 3.7درصدی را نشان میدهد. در این مدت تعداد اعمال جراحی انجام شده در بیمارستانهای ملکی سازمان تأمیناجتماعی با افزایش 9.1درصدی نسبت به مدتزمان مشابه در سال1401 همراه بوده است. مجموع زایمانهای انجام شده در این بیمارستانها نیز در ششماهه اول سال 1402، برابر با 53هزار و 881 مورد برآورد میشود.
تبدیل وضعیت پزشکان قراردادی
معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با اشاره به تصویب ضابطه تبدیل وضعیت پزشکان قراردادی در هیأتمدیره و هیأتامنای این سازمان و تبدیل وضعیت حدود 570 نفر از پزشکان قراردادی افزود: «فراهم شدن امکان بهکارگیری پزشکان بازنشسته و بازنگری نظام پرداخت پزشکان با هدف افزایش عملکرد بیمارستانها و مراکز درمانی از دیگر اقدامات و طرحهای پیگیریشده در بخش درمان تأمیناجتماعی به حساب میآید. در حال حاضر و با توجه به رویکرد دولت سیزدهم در زمینه حمایت از طرحهای افزایش موالید، بالغ بر 95هزار پرونده خدمات درمان ناباروری برای بیمهشدگان این سازمان تشکیل شده است. هزینه ناشی از ارائه خدمات و داروهای درمان ناباروری در سال 1400 بالغ بر 1406میلیارد ریال، در سال 1401 حدود 2650میلیارد ریال و در نُهماهه سال جاری تاکنون بالغ بر 2508میلیارد ریال محاسبه میشود. همچنین تعداد خدمات ارائه شده به بیماران خاص براساس بسته سابق بیماران خاص و بسته خدمات بیماران صعبالعلاج ابلاغی از سوی شورایعالی بیمه سلامت در نُهماهه سال جاری بیش از 2میلیون و 700هزار خدمت با هزینهای بالغ بر 445میلیارد تومان بوده است.»
اسلامی به شمار بیمارستانها و مراکز درمانی ملکی درحال احداث سازمان تأمیناجتماعی در سطح کشور اشاره کرد و گفت: «از ابتدای سال 1400 تاکنون 33 مرکز درمانی جدید ازجمله دو بیمارستان هدایت تهران و شهید املاکی لنگرود افتتاح شده و 22درمانگاه نیز درحال احداث است. بهعلاوه بیمارستانهای جایگزین شهید فیاضبخش تهران و 17شهریور آبادان با 660 تخت در شش ماه آینده به بهرهبرداری خواهد رسید. ساماندهی مراقبتهای سلامت سالمندان تحتپوشش، تشکیل پرونده الکترونیک دارویی بیماران بدون حضور بیمار در مدیریت درمان، انجام ویزیت و مشاوره برخط و استقرار نظام خرید راهبردی خدمات از دیگر برنامههای در حال پیگیری در بخش درمان سازمان تأمیناجتماعی است.»