خرید راهبردی خدمات درمانی از سوی سازمان تأمین‌اجتماعی
اين نسخه برای کاهش رنج بيمار است!
سازمان تأمین‌اجتماعی طی سالیان گذشته همواره تلاش کرده همانندچتری از جنس آرامش بر سر بیمه‌شدگان، آسایش و امنیت آنها را در دوره اشتغال و پس از بازنشستگی تضمین کند. از جمله تعهداتی که این سازمان موظف است تا به بیمه‌شدگان ارائه دهد، خدمات درمانی است. خرید راهبردی خدمات در نظام سلامت سال‌هاست که با اهدافی چون دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی، درمانی و منطقی کردن آن متناسب با نیازها در نقاط مختلف کشور، ارتقاء کیفیت در ارائه خدمات، افزایش کارایی منابع درمان و پاسخگویی مناسب به جمعیت تحت پوشش دنبال می‌شود.
بر اساس ماده (55) قانون تأمین‌اجتماعی مصوب تیرماه سال 1354، خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام می‌گیرد، نخست روش مستقیم برای بیمه‌شدگانی که از پزشک، درمانگاه، بیمارستان‌ها و سایر امکانات درمانی متعلق به این سازمان به طور رایگان استفاده می‌کنند و دوم روش غیرمستقیم برای بیمه‌شدگانی که در انتخاب پزشک درمانگاه و بیمارستان، آزادی عمل دارند و سازمان تعهدات درمانی خود را از طریق خرید خدمات درمانی انجام می‌دهد.
خرید راهبردی خدمات درمانی
خرید راهبردی خدمات در بند (ز) ماده (38) قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران اینگونه تعریف شده است: «جست‌وجوي مستمر روش‌هايي براي ارتقاء عملكرد نظام سلامت از طريق تصميم‌گيري در خصوص تركيب بسته مزايا، انتخاب ارائه‌کننده خدمت، چگونگي خريد و قيمت‌گذاري خدمات، تعيين افراد تحت پوشش و يا انتخاب نوع خدمت، خريد از چه كسي، چگونگي خريد و خريد براي چه كسي براي رساندن عملكرد نظام سلامت به حداكثر مطلوبيت.» در این میان سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس قوانین مصوب، مکلف به خرید خدمات سلامت شده‌اند که از جمله آنها می‌توان به بند (و) ماده (89) برنامه ششم توسعه اشاره کرد که طبق آن «سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه‌گر پایه کشور مکلف به خرید راهبردی خدمات سلامت بر اساس دستورالعمل‌ها و راهنماهای بالینی و فهرست رسمی داروهای ژنریک ایران شده‌اند.»
در ایران خریداران اصلی خدمات درمان در بخش سرپایی و بستری بخش دولتی، سازمان‌های بیمه‌گر پایه از جمله بیمه سلامت، تأمین‌اجتماعی و نیروهای مسلح هستند. فارغ از چالش‌ها و محدودیت‌های خرید راهبردی خدمات درمانی در نظام سلامت اعم از ضعف در کنترل تقاضاهای القایی، اختلال در عملکرد نظارتی و عدم وجود رویه یکپارچه و منظم در مراکز و بیمه‌گرهای مختلف، سازمان تأمین‌اجتماعی توانسته به عنوان بزرگترین خریدار خدمات درمانی در کشور مطرح و در ارائه خدمات به بیمه‌شدگان در مراکز طرف قرارداد موفق عمل کند.
خرید خدمات درمانی به روایت آمار
اداره کل درمان غیرمستقیم معاونت درمان، تولی‌گری خرید خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی از مؤسسات طرف قرارداد در سازمان تأمین‌اجتماعی را برعهده دارد و برای این منظور با 50 هزار و 685 مرکز تشخیصی، درمانی و توانبخشی قرارداد منعقد کرده است. از این میزان، 49 هزار مرکز در بخش سرپایی و 900 مرکز در بخش بستری قرار دارند. این مراکز شامل 900 بیمارستان، 3 هزار پلی‌کلینیک و درمانگاه، 130 دی‌کلینیک و 2 هزار و 500 مرکز بهداشتی درمانی است. همچنین 9000 پزشک عمومی، 9 هزار و 500 پزشک متخصص و فوق‌تخصص و 2 هزار دندانپزشک که در مجموع 20 هزار پزشک و دندانپزشک را شامل می‌شود، با سازمان طرف قرارداد هستند. علاوه بر این در بخش داروخانه و پاراکلینیک نیز با 13 هزار داروخانه، 10 هزار مرکز تشخیصی تصویربرداری و درمانی مستقل شامل 2 هزار و 300 آزمایشگاه، 2 هزار و 300 مرکز رادیولوژی، 500 مرکز سی‌تی‌اسکن، 270 مرکز ام.آر.آی و 2 هزار و 900 مرکز فیزیوتراپی قرارداد منعقد شده است. شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، مبنای این اقدام را مصوبات شورایعالی بیمه سلامت می‌داند و می‌گوید: «تعرفه‌های درمان سالانه از سوی دبیرخانه این شورا تعیین شده و پس از تصویب هیأت‌وزیران ابلاغ می‌شود. همچنین کتابی نیز با عنوان «کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت جمهوری اسلامی ایران» وجود دارد که خدمات بستری و سرپایی به صورت کدبندی و ارزش‌گذاری شده را ارائه می‌کند.» وی می‌افزاید: «چندین سال است که در کنار بیمه‌های پایه، سازمان‌های بیمه تکمیلی نیز مشغول فعالیت هستند و هزینه‌های درمان را مازاد بر آنچه بیمه پایه ارائه می‌دهد، بر اساس مفاد قرارداد با بیمارستان‌ها، مراکز تشخیصی و درمانی یا به صورت بازپرداخت هزینه‌ها تا سقف معینی به بیمه‌شدگان پرداخت می‌کنند.» پریسا بینش کارشناس اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی نیز پیش از این و در گفت‌وگویی با «آتیه‌نو»، آماری از وضعیت مراکز طرف قرارداد در استان‌ها اعلام کرده که بر اساس آن استان‌های تهران، خراسان رضوی و اصفهان را دارای بیشترین مراکز درمانی طرف قرارداد هستند. با توجه به جمعیت پایتخت در شهر تهران حدود 8 هزار مرکز طرف قرارداد به بیش از 10 میلیون نفر بیمه شده ارائه خدمت می‌کنند و از این نظر جایگاه نخست کشوری را به خود اختصاص داده است. استان خراسان رضوی نیز با 4 هزار و 600 مرکز درمانی طرف قرارداد به بیش از 2 میلیون و 800 هزار بیمه شده خدمات درمانی ارائه می‌کند و جایگاه دوم کشوری را به خود اختصاص داده است. همچنین استان اصفهان با 4 هزار و 200 مرکز درمانی طرف قرارداد بود. بیش از 3 میلیون بیمه شده خدمات درمانی خود را از این مراکز دریافت می‌کنند و به این ترتیب، دارای جایگاه سوم کشوری است. از دیگر استان‌ها با بیشترین تعداد مراکز طرف قرارداد می‌توان به استان‌های فارس، مازندران و خوزستان اشاره کرد. معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی ماهانه 2 هزار میلیارد تومان هزینه جهت پرداخت اسناد پزشکی مراکز طرف قرارداد صرف می‌کند. مجموع هزینه پزشکان طرف قرارداد سرپایی کمی بیش از چهار درصد کل هزینه‌های پرداخت مطالبات را تشکیل می‌دهد. 26 درصد هزینه‌ها سهم داروخانه‌های طرف قرارداد و حدود 11 درصد سهم مؤسسه‌های پاراکلینیک و تصویربرداری، 10 درصد سهم درمانگاه‌های دانشگاهی و غیردانشگاهی سرپایی، 35 درصد سهم بیمارستان‌های دانشگاهی شامل بخش‌های بستری و سرپایی، 11 درصد سهم بیمارستان‌های غیردانشگاهی، سه درصد سهم بیمارستان‌های هیأت‌مدیره‌ای سازمان است. در مجموع می‌توان گفت 55 درصد هزینه‌های درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی مربوط به بخش سرپایی و 45 درصد به بخش بستری اختصاص می‌یابد. سالانه به طور متوسط 5 میلیون نفر از خدمات بستری استفاده می‌کنند. با این وجود برخی بیمه‌شدگان به بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد مراجعه که با ارائه مدارک خویش به کارگزاری‌های رسمی سازمان و ارسال آن به مدیریت درمان استان‌ها، بخشی از هزینه را دریافت می‌کنند. ملاک پرداخت هزینه در واحد خسارت متفرقه، تعرفه مصوب هیأت‌وزیران در بخش دولتی است و نزدیک به 880 میلیارد تومان صرف چنین پرداخت‌هایی می‌شود. به گفته مدیرکل درمان غیرمستقیم این سازمان، در دو ماه اول امسال فروردین و اردیبهشت‌ماه 90.2 درصد نسخه‌نویسی پزشکان به صورت الکترونیک بوده است. همچنین 86.2 درصد نسخ در کشور از سوی مراکزی مانند داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها یا مراکز به صورت الکترونیک پیچیده می‌شود که با توجه به الکترونیک شدن صدور و پیچیدن نسخ الکترونیک، پرداخت مطالبات الکترونیک به‌روز شده و تا پایان ماه بعد انجام می‌شود.
خرید راهبردی خدمات درمانی
خرید راهبردی خدمات در بند (ز) ماده (38) قانون برنامه پنج‌ساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران اینگونه تعریف شده است: «جست‌وجوي مستمر روش‌هايي براي ارتقاء عملكرد نظام سلامت از طريق تصميم‌گيري در خصوص تركيب بسته مزايا، انتخاب ارائه‌کننده خدمت، چگونگي خريد و قيمت‌گذاري خدمات، تعيين افراد تحت پوشش و يا انتخاب نوع خدمت، خريد از چه كسي، چگونگي خريد و خريد براي چه كسي براي رساندن عملكرد نظام سلامت به حداكثر مطلوبيت.» در این میان سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس قوانین مصوب، مکلف به خرید خدمات سلامت شده‌اند که از جمله آنها می‌توان به بند (و) ماده (89) برنامه ششم توسعه اشاره کرد که طبق آن «سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه‌گر پایه کشور مکلف به خرید راهبردی خدمات سلامت بر اساس دستورالعمل‌ها و راهنماهای بالینی و فهرست رسمی داروهای ژنریک ایران شده‌اند.»
در ایران خریداران اصلی خدمات درمان در بخش سرپایی و بستری بخش دولتی، سازمان‌های بیمه‌گر پایه از جمله بیمه سلامت، تأمین‌اجتماعی و نیروهای مسلح هستند. فارغ از چالش‌ها و محدودیت‌های خرید راهبردی خدمات درمانی در نظام سلامت اعم از ضعف در کنترل تقاضاهای القایی، اختلال در عملکرد نظارتی و عدم وجود رویه یکپارچه و منظم در مراکز و بیمه‌گرهای مختلف، سازمان تأمین‌اجتماعی توانسته به عنوان بزرگترین خریدار خدمات درمانی در کشور مطرح و در ارائه خدمات به بیمه‌شدگان در مراکز طرف قرارداد موفق عمل کند.
خرید خدمات درمانی به روایت آمار
اداره کل درمان غیرمستقیم معاونت درمان، تولی‌گری خرید خدمات تشخیصی، درمانی و توانبخشی از مؤسسات طرف قرارداد در سازمان تأمین‌اجتماعی را برعهده دارد و برای این منظور با 50 هزار و 685 مرکز تشخیصی، درمانی و توانبخشی قرارداد منعقد کرده است. از این میزان، 49 هزار مرکز در بخش سرپایی و 900 مرکز در بخش بستری قرار دارند. این مراکز شامل 900 بیمارستان، 3 هزار پلی‌کلینیک و درمانگاه، 130 دی‌کلینیک و 2 هزار و 500 مرکز بهداشتی درمانی است. همچنین 9000 پزشک عمومی، 9 هزار و 500 پزشک متخصص و فوق‌تخصص و 2 هزار دندانپزشک که در مجموع 20 هزار پزشک و دندانپزشک را شامل می‌شود، با سازمان طرف قرارداد هستند. علاوه بر این در بخش داروخانه و پاراکلینیک نیز با 13 هزار داروخانه، 10 هزار مرکز تشخیصی تصویربرداری و درمانی مستقل شامل 2 هزار و 300 آزمایشگاه، 2 هزار و 300 مرکز رادیولوژی، 500 مرکز سی‌تی‌اسکن، 270 مرکز ام.آر.آی و 2 هزار و 900 مرکز فیزیوتراپی قرارداد منعقد شده است. شهرام غفاری، مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، مبنای این اقدام را مصوبات شورایعالی بیمه سلامت می‌داند و می‌گوید: «تعرفه‌های درمان سالانه از سوی دبیرخانه این شورا تعیین شده و پس از تصویب هیأت‌وزیران ابلاغ می‌شود. همچنین کتابی نیز با عنوان «کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت جمهوری اسلامی ایران» وجود دارد که خدمات بستری و سرپایی به صورت کدبندی و ارزش‌گذاری شده را ارائه می‌کند.» وی می‌افزاید: «چندین سال است که در کنار بیمه‌های پایه، سازمان‌های بیمه تکمیلی نیز مشغول فعالیت هستند و هزینه‌های درمان را مازاد بر آنچه بیمه پایه ارائه می‌دهد، بر اساس مفاد قرارداد با بیمارستان‌ها، مراکز تشخیصی و درمانی یا به صورت بازپرداخت هزینه‌ها تا سقف معینی به بیمه‌شدگان پرداخت می‌کنند.» پریسا بینش کارشناس اداره کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی نیز پیش از این و در گفت‌وگویی با «آتیه‌نو»، آماری از وضعیت مراکز طرف قرارداد در استان‌ها اعلام کرده که بر اساس آن استان‌های تهران، خراسان رضوی و اصفهان را دارای بیشترین مراکز درمانی طرف قرارداد هستند. با توجه به جمعیت پایتخت در شهر تهران حدود 8 هزار مرکز طرف قرارداد به بیش از 10 میلیون نفر بیمه شده ارائه خدمت می‌کنند و از این نظر جایگاه نخست کشوری را به خود اختصاص داده است. استان خراسان رضوی نیز با 4 هزار و 600 مرکز درمانی طرف قرارداد به بیش از 2 میلیون و 800 هزار بیمه شده خدمات درمانی ارائه می‌کند و جایگاه دوم کشوری را به خود اختصاص داده است. همچنین استان اصفهان با 4 هزار و 200 مرکز درمانی طرف قرارداد بود. بیش از 3 میلیون بیمه شده خدمات درمانی خود را از این مراکز دریافت می‌کنند و به این ترتیب، دارای جایگاه سوم کشوری است. از دیگر استان‌ها با بیشترین تعداد مراکز طرف قرارداد می‌توان به استان‌های فارس، مازندران و خوزستان اشاره کرد. معاونت درمان سازمان تأمین‌اجتماعی ماهانه 2 هزار میلیارد تومان هزینه جهت پرداخت اسناد پزشکی مراکز طرف قرارداد صرف می‌کند. مجموع هزینه پزشکان طرف قرارداد سرپایی کمی بیش از چهار درصد کل هزینه‌های پرداخت مطالبات را تشکیل می‌دهد. 26 درصد هزینه‌ها سهم داروخانه‌های طرف قرارداد و حدود 11 درصد سهم مؤسسه‌های پاراکلینیک و تصویربرداری، 10 درصد سهم درمانگاه‌های دانشگاهی و غیردانشگاهی سرپایی، 35 درصد سهم بیمارستان‌های دانشگاهی شامل بخش‌های بستری و سرپایی، 11 درصد سهم بیمارستان‌های غیردانشگاهی، سه درصد سهم بیمارستان‌های هیأت‌مدیره‌ای سازمان است. در مجموع می‌توان گفت 55 درصد هزینه‌های درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی مربوط به بخش سرپایی و 45 درصد به بخش بستری اختصاص می‌یابد. سالانه به طور متوسط 5 میلیون نفر از خدمات بستری استفاده می‌کنند. با این وجود برخی بیمه‌شدگان به بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد مراجعه که با ارائه مدارک خویش به کارگزاری‌های رسمی سازمان و ارسال آن به مدیریت درمان استان‌ها، بخشی از هزینه را دریافت می‌کنند. ملاک پرداخت هزینه در واحد خسارت متفرقه، تعرفه مصوب هیأت‌وزیران در بخش دولتی است و نزدیک به 880 میلیارد تومان صرف چنین پرداخت‌هایی می‌شود. به گفته مدیرکل درمان غیرمستقیم این سازمان، در دو ماه اول امسال فروردین و اردیبهشت‌ماه 90.2 درصد نسخه‌نویسی پزشکان به صورت الکترونیک بوده است. همچنین 86.2 درصد نسخ در کشور از سوی مراکزی مانند داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها یا مراکز به صورت الکترونیک پیچیده می‌شود که با توجه به الکترونیک شدن صدور و پیچیدن نسخ الکترونیک، پرداخت مطالبات الکترونیک به‌روز شده و تا پایان ماه بعد انجام می‌شود.