راهکار دسترسی همگانی به خدمات تأمین اجتماعی
عدالت درمانی راهکاری در رفع موازی سازی بیمه ای
رفع همپوشانی بیمهای به عنوان یک راهبرد اساسی حوزه تأمیناجتماعی کشور بیش از هر نکتهای سبب دسترسی عادلانه به درمان شده است. از منظر قانونی ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی دولت را مکلف کرده از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، پایگاه اطلاعات برخط بیمهشدگان درمان کشور را در سال اول اجرای قانون برنامه در سازمان بیمه سلامت تشکیل دهد و از ابتدای سال دوم اجرای این قانون، نحوه دریافت خدمات بیمهشدگان از مراکز بهداشتی، تشخیصی، درمانی و دارویی به صورت واحد و یکسان توسط سازمان بیمه سلامت طراحی و اجرا شود. این قانون که به منظور تحقق سیاستهای کلی سلامت، تأمین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمههای سلامت و مدیریت منابع سلامت تدوین شده، دولت را مکلف کرده نسبت به ایجاد وحدت رویه بین بیمههای درمانی صندوقها و سازمانهای بیمهای در چارچوب قانون اقدام کند.
محمد محمدی مدیرکل نام نویسی و حسابهای انفرادی سازمان تأمیناجتماعی
در راستای اجرایی کردن بند «چ» ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه، موضوع استقرار پایگاه اطلاعات برخط بیمهشدگان درمان کشور و مدیریت مصارف و باتوجه به بند «د» تبصره (17) قانون بودجه سال 97 کل کشور، کلیه شرکتها و صندوقهای بیمه پایه و تکمیلی درمان، دستگاههای اجرایی (موضوع ماده 5 قانون مدیریت خدمات کشوری)، سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، کمیته امداد امام خمینی (ره)، سازمان تأمیناجتماعی و سایر سازمانهای بیمهگر مکلف شدهاند نسبت به ارسال برخط اطلاعات بیمهشدگان خود و به روزآوری پایگاه مذکور به صورت رایگان، حداکثر تا پایان شش ماهه اول سال 97 اقدام کنند. همچنین این شرکتها و صندوقها مکلف شدهاند نسبت به بهرهبرداری از پایگاه مذکور از طریق جایگزینی ابزارهای الکترونیک به جای دفترچه، جهت ارائه کلیه خدمات بیمهای و درمانی به بیمهشدگان تحت پوشش خود اقدام کنند. بر این اساس، تمامی مراکز بهداشتی، تشخیصی، درمانی و دارویی اعم از دولتی، غیردولتی و خصوصی نیز مکلف شدهاند خدمات خود را از طریق استحقاقسنجی از پایگاه اطلاعات برخط بیمهشدگان و بر اساس ضوابط اعلام شده توسط سازمان بیمه سلامت ایران، ارائه کنند. همچنین سازمان بیمه سلامت ایران مکلف به حذف پوشش بیمهای خود با سایر سازمانهای بیمهای شده و شیوهنامه همپوشانی این حکم توسط سازمان بیمه سلامت ایران تدوین و ابلاغ شده است. در راستای تحقق بندهای «چ» و «ح» ماده (70) قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران و با عنایت به الزام سازمانهای بیمهگر پایه به تعیین تکلیف همپوشانیهای درمانی مطابق بند «د» تبصره (17) قانون بودجه سال 1397 کل کشور، توافقنامهای در سال 1397 بین سازمانهای بیمهگر پایه به منظور رفع همپوشانیهای درمانی و جلوگیری از هزینههای مازاد درمانی تهیه شد. در مرحله نخست با مقایسه تطبیقی اطلاعات بیمهشدگان اصلی و افراد تبعی تحت پوشش این سازمان و سازمان بیمه سلامت، اطلاعات افراد دارای همپوشانی با سایر سازمانهای بیمهگر پایه احصاء شد و در ادامه طی هماهنگیهای به عمل آمده و طراحی نرمافزار مربوطه، امکان شناسایی و رفع بیش از 3 میلیون و 300 هزار مورد همپوشانی طبق شیوهنامه تدوینی میسر شد. در مرحله دوم؛ حسب توافقات به عمل آمده با سازمانهای بیمهگر پایه (سازمان تأمیناجتماعی، سازمان بیمه سلامت، سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح و کمیته امدام امام خمینی (ره)) اصول و قواعد مربوط به شناسایی و رفع همپوشانیهای درمانی تدوین شد. بر این اساس نرمافزار مربوطه به گونهای طراحی شده است که از طریق تعامل پایگاههای اطلاعاتی سازمانهای مصوف به صورت وبسرویس با پایگاه اطلاعات برخط سازمان بیمه سلامت، اطلاعات افراد دارای همپوشانی با سایر سازمانهای بیمهگر پایه مورد شناسایی و مطابق توافقنامه نسبت به رفع همپوشانیهای درمانی اقدام میشود؛ بنابراین چنانچه بیمهشدهای برخلاف اصول و قواعد شیوهنامه یاد شده، خواهان برخورداری حمایت درمانی از دو سازمان یا صندوقبیمهگر پایه به صورت همزمان باشد، سیستم مربوطه مانع از انجام کار شده و در این رابطه پیام مناسب را به کاربر مبنی بر اینکه یک فرد در یک زمان نمیتواند از مزایای درمان صندوق بیمهگر برخوردار شود، ارائه میکند.
لازم به یادآوری است، نرمافزار یاد شده علاوه بر فراهم کردن امکان بررسی همپوشانیهای درمانی بین سازمانهای بیمهگر پایه در لحظه و جلوگیری از استفاده منغیرحق از مزایای درمانی، ابزاری مؤثر جهت کنترل امور است و ادامه این روند به صورت مستمر پایش میشود. از طرفی با اجرای طرح نسخه الکترونیک و عدم تمدید فیزیکی دفترچههای بیمه درمان از اسفندماه سال 1399 پیگیری رفع همپوشانی قوت گرفت؛ به گونهای که با فراهم شدن امکان ارائه خدمات (ویزیت، تجویز دارو و خدمات پاراکلینیک از جمله آزمایشگاه تشخیص طبی، تصویربرداری و...) در بستر الکترونیک نسخهنویسی و استعملام استحقاق درمان به صورت برخط برای تمامی پزشکان و ارائهکنندگان خدمات تشخیصی و درمانی، امکان بررسی همپوشانی درمانی بین سازمانهای پایه بیمهگر در لحظه فراهم شده است. از سوی دیگر، ارائه این خدمات سبب تسهیل در دریافت خدمات شده و بیمهشدگان، مستمریبگیران و افراد تحت کفالت آنان میتوانند با ارائه کارتملی، شناسنامه یا جلد دفترچه درمانی قدیمی خود (به منظور احراز هویت) از خدمات تشخیصی و درمانی سازمان تأمیناجتماعی بهرهمند شوند. همچنین در مواردی که به دلیل قطعی اینترنت، قطعی سیستم و... امکان صدور نسخه الکترونیک وجود نداشته باشد، پزشک میتواند نسبت به تجویز در سرنسخه مخصوص مطب- مرکز درمانی، اقدام کند.
لازم به ذکر است عدم استفاده از دفترچه درمانی و جایگزین آن با نسخه الکترونیک علاوه بر کاهش مراجعه به واحدهای اجرایی و امکان بررسی همپوشانی بیمهای، سبب جلوگیری از استفاده منغیرحق از مزایای درمانی شده و ابزاری کارآمد برای کنترل و پایش میزان و نحوه برخورداری بیمهشدگان از مزایای درمانی به شمار میرود.