رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع را در راستای اقدام برای اصلاح نظام سلامت بیان کرد؛ به‌ گونه‌ای که این اقدام باید منجر به افزایش عدالت، دسترسی به درمان و بهره‌مندی از خدمات شود. همزمان نیز باید کیفیت خدمات ارتقا یافته و کارایی نظام سلامت بهبود یابد.

نخستین سطح خدمات
«جمال‌الدین خدمتی» در وبینار «ارزیابی طرح پزشک خانواده در سازمان تأمین‌اجتماعی» که از سوی مؤسسه عالی پژوهش تأمین‌اجتماعی برگزار شد، با بیان اینکه پزشک خانواده، پزشکی است که حداقل دارای مدرک دکترای حرفه‌ای پزشکی و مجوز معتبر فعالیت حرفه‌ای پزشکی در محل ارائه خدمت باشد، افزود: «پزشک خانواده در نخستین سطح خدمات، عهده‌دار ارائه و مدیریت خدمات سلامتی سطح اول است. همچنین پزشک خانواده مسئولیت تأمین جامعیت خدمات، تداوم خدمات، مدیریت سلامت، تحقیق و هماهنگی با سایر بخش‌ها را برعهده دارد.» وی در «ارزیابی و تحلیل تأثیر برنامه پزشکی خانواده شهری بر الگوی تجویز دارو و ارائه مدل ارتقاء برنامه» با اشاره به سطح‌بندی پزشک خانواده، اظهار کرد: «در این طرح سه سطح خدمات شامل سطح یک (پایگاه پزشک خانواده)، سطح 2 (واحدی تخصصی در نظام سلامت) و سطح 3 (خدمات درمانی و توانبخشی فوق‌تخصصی سرپایی یا بستری) است.» پزشک و دکترای تخصصی اقتصاد و مدیریت دارو با بیان اینکه اجرای طرح پزشکی خانواده سبب اصلاح نظام سلامت می‌شود، افزود: «تحقیقات انجام شده، نشان داده که متوسط تعداد اقلام در نسخه پزشک عمومی ‌به طور معناداری بیش از پزشک خانواده و متخصص و پزشک خانواده نیز بیش از متخصص است.» خدمتی گفت: «همچنین سرانه تعداد نسخه پزشک متخصص به طور معناداری بیش از پزشک عمومی ‌و خانواده است و بین پزشک خانواده و پزشک عمومی‌ تفاوت معناداری نشان داده نشد. از سوی دیگر، متوسط هزینه هر نسخه بین پزشکان متخصص، عمومی ‌و خانواده نیز تفاوت معناداری نمایان نشد.» وی با اشاره به درصد نسخ حاوی آنتی‌بیوتیک، تصریح کرد: «درصد نسخ تجویزی حاوی داروهای آنتی‌بیوتیک در پزشکان عمومی ‌و خانواده از پزشک متخصص بیشتر است و بین پزشک خانواده و پزشک عمومی‌تفاوت معناداری مشاهده نشد.»

برنامه پزشکی خانواده شهری
رییس اداره راهنماهای بالینی درمان مستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در ارزیابی فرایند برنامه پزشکی خانواده شهری، با اشاره به مشکلاتی که کم‌وبیش در طرح مشاهده می‌شود، ادامه داد: «یکی از مسائل طرح مربوط به مشکلات بسته خدمت است. در زمینه برخی از بیماری‌ها نیز غفلت شده و توجه کمتری به برخی از مراقبت‌ها شده است. عدم دسترسی مناسب به آموزش‌های سلامت در جامعه و ضعف در برگزاری جلسات آموزشی برای گروه‌های هدف از جمله این مسائل است. همچنین ارتباط ضعیف پزشک و در نتیجه نقص در ارائه خدمات جامع نیز وجود دارد.»
خدمتی عدم همکاری لازم بین پزشکان عمومی‌ و پزشکان متخصص سطح دو را نیز از دیگر مسائل برشمرد و افزود: «همچنین اطلاع محدود پزشک خانواده از نتیجه درمان پزشک متخصص نیز وجود دارد.»
وی با اشاره به بالا بودن حجم کاری و تعداد ویزیت‌های روزانه در طرح پزشکی خانواده شهری، افزود: «در نتیجه آن زمان کافی برای بیماران درنظر گرفته نمی‌شود.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در خصوص مشکلات «دسترسی» به پزشک خانواده، اظهار کرد: «به رغم تصریح در دستورعمل نسخه 02 پزشک خانواده شهری، امکان دسترسی تلفنی بیماران به پزشک خانواده وجود ندارد و نیز دسترسی به پزشکان خانواده در بسیاری از ساعات روزهای غیرتعطیل نیز امکان‌پذیر نیست.» خدمتی گفت: «همچنین مسائلی مانند تک‌شیفت بودن مراکز، عدم اطلاع بیماران برای مراجعه به مراکز جایگزین در صورت بسته بودن مرکز، وجود ابهام در پذیرش بیمار اورژانسی و عدم اطلاع مرکز تماس و عدم امکان دریافت راهنمایی از آن نیز از جمله مشکلات حوزه «دسترسی» به پزشک خانواده شهری است.» وی برنامه پزشکی خانواده شهری را از منظر فرهنگی نیز بررسی کرد و افزود: «نگرش منفی افراد به برنامه پزشک خانواده شهری، عدم اعتماد و باور به عملکرد پزشکان خانواده، ضعف در فرهنگسازی در خصوص رعایت نظام ارجاع و آگاهی پایین خانوارها از برنامه پزشک خانواده و بهداشت از جمله این مسائل فرهنگی است.» رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، تصریح کرد: «همچنین از ابعاد فرهنگی مسائل دیگری نیز وجود دارد؛ درمان محوری به جای سلامت محوری، حاکم بودن فرهنگ خوددرمانی در جامعه و تقاضای غیر‌ضروری از جمله مسائل ابعاد فرهنگی این طرح را تشکیل می‌دهد.»

رعایت نظام ارجاع
خدمتی با اشاره به مسائل مربوط به «رعایت نظام ارجاع» در پزشک خانواده شهری، عدم تبعیت متخصصان از زنجیره ارجاع را یکی از این مسائل برشمرد و گفت: «عدم ارائه پس‌خوراند (فیدبک) متخصص به پزشک خانواده، پایین بودن کیفیت پس‌خوراند پزشکان متخصص و اصرار بیماران برای دریافت فرم ارجاع در مواقع غیرضروری از این دست مشکلات را شامل می‌شود.» وی ادامه داد: «از سوی دیگر درصد قابل توجه‌ای از برگه‌های ارجاع توسط پزشکان خانواده به صورت استاندارد تکمیل نمی‌شود و نیز ارجاع غیرضروری مادران باردار وجود دارد که به تبع آن مداخلات و هزینه‌های غیرضروری نیز افزایش می‌یابد.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در بیان تفاوت‌های اجرای برنامه با دستورعمل «نسخه 02»، به اجرای «بسته خدمات سلامت» در استان‌های پایلوت طرح شامل فارس و مازندران، اشاره کرد و افزود: «تعداد 30 بسته راهنمای بالینی به استان‌ها ابلاغ شده اما به دلیل مشکلات موجود در سامانه استانی و عدم تکمیل مشخصات جمعیت تحت پوشش از جمله شماره تلفن،‌ نوع بیمه و... دسترسی پزشکان به بیماران مقدور نیست.»
وی با اشاره به سایر مسائل پزشک خانواده، گفت: «مراکز اورژانس مکلفند حداکثر 48 ساعت خدمات درمانی اورژانسی را ارائه کنند تا ادامه درمان از سوی پزشکان خانواده انجام شود؛ اما این محدودیت زمانی در اورژانس رعایت نمی‌شود.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، تصریح کرد: «پزشکان خانواده حداکثر سه شب در ماه می‌توانند در مراکز اورژانس خدمت کنند که در استان فارس به دلیل کمبود پزشک، بیش از سه شب از پزشکان خانواده استفاده می‌شود و در استان مازندران نیز سه شب در ماه تبدیل به شش شب در ماه شده است. رفع کمبود پزشک خانواده از مسائل بسیار مهم است و در صورت توسعه طرح، نیازمند تأمین پزشک خانواده به تعداد مناسب خواهیم بود. همچنین در نظر بود تا پزشک خانواده در فاصله 1.5 کیلومتری محل زندگی یا کار انتخاب شود، اما این محدودیت در هیچ یک از استان‌ها اجرا نمی‌شود.

دریافت فرانشیز
خدمتی با بیان اینکه در طرح پزشک خانواده شهری درنظر بود تا فرانشیز دارو و ویزیت پزشک و تیم سلامت سطح یک رایگان باشد، ادامه داد: «در حال حاضر مصوب شده است تا مبلغی از سوی پزشک خانواده دریافت شود که گاه به بهانه‌های مختلف، این دریافتی بیش از مبلغ مصوب است.»
وی با اشاره به نظام پرداخت به پزشک متخصص در بخش سرپایی افزود: «در صورت رعایت سیستم ارجاع، بر اساس قوانین نسخه 02 پرداخت می‌شود، اما در اکثر موارد مراجعه به متخصصان خارج از سیستم ارجاع است و در این صورت بیمه‌ها تنها 70 درصد تعرفه دولتی را تقبل می‌کنند و باقی توسط بیمار پرداخت می‌شود. همچنین پرداخت در آزمایشگاه و تصویربرداری بخش سرپایی نیز 70 درصد تعرفه دولتی است.» رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، با بیان اینکه جمعیت تحت پوشش برنامه پزشک خانواده شهری در استان فارس حدود 90 درصد است، اظهار کرد: «این میزان در استان مازندران با طی شدن روند افزایشی، تا سال 97 به 80 درصد رسیده است.»

پیشنهاد ارتقاء برنامه پزشک خانواده
خدمتی با ارائه پیشنهادهایی در زمینه ارتقاء برنامه پزشک خانواده، گفت: «بسته‌های ارائه خدمات سلامت به طور کامل تعریف، تدوین و ارائه شود. قوانین و مقررات مستحکم در خصوص انجام برنامه به همراه ضمانت اجرایی مناسب تدوین و تصویب شود و نیز راهنماهای بالینی تهیه و دستورالعمل‌های لازم‌الاجرا تدوین و ابلاغ شود.»
وی با بیان اینکه لازم است منابع مالی برنامه در سازمان‌های بیمه‌گر، نشان‌دار (تخصیص ردیف بودجه) شود، تصریح کرد: «همچنین پرداخت دستمزد پزشکان طرف قرارداد شاغل در برنامه به موقع و مطابق قرارداد اجرایی شود و نیز لازم است، مسیر ارجاع به طور واضح و کامل تعریف شده و فرم‌های ارجاع با سؤال‌ها و اطلاعات مشخص مورد نیاز طراحی شود.»
رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، با تأکید بر اینکه امکانات در سطح اول برنامه بهبود و ارتقا یابد، ادامه داد: «همچنین ضروری است، افراد جامعه با روش‌ها و رسانه‌های مختلف با برنامه بیشتر آشنا شده و برای استفاده بهینه آموزش ببینند. از سوی دیگر، مراکز راهنمایی تلفنی، اینترنتی و اپلیکیشن موبایل برای پاسخگویی به ارباب‌رجوع در خصوص مشکلات سلامت و استفاده از برنامه پزشک خانواده، فعال‌سازی و راه‌اندازی شود.»
خدمتی انجام نظارت و ارزیابی عملکرد پزشکان، طبق معیارهای از پیش تعیین شده را از دیگر اقدامات ضروری طرح برشمرد و افزود: «همچنین سازوکار تشویقی و تنبیهی متناسب نیز باید در نظر گرفته شود. چنانچه بیمار، ویزیت و خدمات تشخیصی و دارویی را خارج از سازوکار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع دریافت کرد، پیشنهاد می‌شود، تحت پوشش تعهدی سازمان‌های بیمه‌گر قرار نگیرید. همچنین ضروری است، نظام پرداخت از سرانه به ترکیب سرانه و مبتنی بر عملکرد (بر اساس معیارهای تعریف شده) تغییر کند.»

عملکرد پزشک خانواده در حوزه دارو 
وی با اشاره به نتایج عملکرد برنامه پزشک خانواده در حوزه دارو، اظهار کرد: «این برنامه در خصوص شاخص‌های تجویز منطقی دارو، تنها در «تعداد اقلام دارو در نسخه» و «درصد نسخ حاوی داروی تزریقی» تأثیرگذار بوده است و هنوز با میزان مطلوب فاصله وجود دارد.» رییس اداره راهنماهای بالینی اداره‌کل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی، گفت: «پزشکان خانواده در تجویز داروهای قلبی عروقی و ضددیابت از میان چهار بیماری غیرواگیر، نسبت به سایر پزشکان فعال‌تر هستند و این نکته مثتبی است که نشان از فعالیت پزشکان خانواده در خصوص پیشگیری و درمان بیماری‌های مزمن دارد. همچنین در تعداد نسخ پزشکان «متخصص» و «عمومی‌ خانواده» استان‌های مجری در مقایسه با استان‌های متناظر کاهشی مشاهده نشده است.»
خدمتی تصریح کرد: «در نهایت نباید فراموش کرد که هر طرح خوبی اگر به روش غلط و ناقص اجرا شود، نه تنها اصلاحی در نظام سلامت ایجاد نمی‌کند بلکه ممکن است خود مشکلاتی به جامعه اضافه کند و همزمان هزینه‌ها را نیز افزایش دهد. در این طرح نیز اگر فرایندها ناقص، جامعه و زیرساخت‌های لازم غیرآماده باشند، سطح‌بندی به‌طور صحیح انجام نشود و نظام ارجاع ناقص باشد؛ پیامدی جز ناکارآمدی نخواهیم داشت.»