نسخههای میلیاردی، اقتصاد سلامت را میبلعد
سمیرا عظیمینژاد
بدون مدیریت منابع و مصرف در نظام سلامت، هر طرح خرد و کلانی در حوزه بهداشت و درمان شکست خواهد خورد. فقط با کاهش هزینههای غیرضروری و به صفر رساندن تقاضاهای القایی در نظام سلامت است که میتوان به ارتقای سلامت عمومی جامعه امیدوار بود و انتظار داشت که چرخ بیمههای درمانی بچرخد. باوجود همراهی اکثریت جامعه پزشکی با این دغدغه جدی حوزه سلامت و رعایت اخلاق والای این حرفه از سوی طبیبان ایرانی، مواردی وجود دارد که نشان میدهد باید این آسیب را بیش از پیش جدی گرفت. به همین دلیل بارها کارشناسان حوزه سلامت نسبت به نسخههای گرانقیمت برخی پزشکان هشدار دادهاند. آنها این نسخهها را مصداق عینی افزایش غیرضروری هزینههای درمان میدانند. چند روز قبل علیرضا عبداللهزاده، مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت رفاه، در اظهارنظری قابلتامل اعلام کرد: «مواردی وجود داشته که یک پزشک در طول یک سال 23 هزار نسخه به ارزش 37 میلیارد تومان نوشته است.» همچنین به گفته او، «در یکی از این پروندههای بررسیشده با چند شبکه و دلال دارو مواجه شدهایم، مثلا پروندهای را به بیمه فرستادیم و بعد از بررسی متوجه شدیم 50 پرونده دیگر مشابه آن وجود دارد که با سه دلال کار میکنند و ارزش دارویی نسخهشان 14 میلیارد تومان است.» البته این کارشناس اقتصاد سلامت تاکید دارد: «نمیتوانیم بگوییم چند درصد از پزشکان کار غیراخلاقی میکنند و در این نسخهنویسیها مشارکت دارند. با این حال بیمهها در حال پیگیری و شناسایی هستند، به طوری که حتی بیمهها در برخی از استانها سیستم ارجاع و پایش ایجاد کردهاند.» مشاور معاون رفاه اجتماعی وزارت رفاه درباره راههای مقابله با نسخههای میلیاردی به فارس توضیح میدهد و میگوید: «شبکه بهداشت و درمان، متشکل از بیمه و وزارتخانههای بهداشت و رفاه، باید ابزار نظارتی خود را بالا ببرند. در این راستا، در حال واقعی کردن ابزارهای نظارتی هستیم و به دنبال آن هستیم تا ببینیم در این چرخه تجویز دارو چه کسی مشکوکتر است.» جدای از نسخههای میلیاردی، مشکل دیگر این است که به گفته عبداللهزاده، در بررسیهای انجامشده مشخص شده که فقط 3 درصد بیماران خاص، که حدود 30 تا 40 هزار نفر هستند، 1500 میلیارد تومان یارانه دارو مصرف میکنند. پیدا کردن این 3 درصد مانند یافتن سوزن در انبار کاه است. نظارت بر این هزینه سخت شده و هزینههای همین 3 درصد بیماران برای نظام سلامت بسیار زیاد شده است. عبداللهزاده به آسیبهای این نسخههای میلیاردی و کنترل نشدن هزینههای درمان اشاره میکند و میگوید: «قبل از طرح تحول سلامت تا سال 92، هزینههای درمان تامیناجتماعی و منابع با سرعت و رشد حدود 20 درصدی در سال پیش میرفت، اما به یکباره هزینهها با رشد 40 درصدی منابع را دور زد. منابع مردم در تامیناجتماعی که در حال بلعیده شدن هستند امانتاند و باید جلوی آن ترمزی قرار بدهیم.»
پاسخ وزارت بهداشت: اغراق میکنند
بر اساس قوانین بالادستی، تولیت نظام سلامت با وزارت بهداشت است و چنانچه نسخه میلیاردی هم تجویز شود، این تولیت نظام سلامت است که باید با این تخلفات برخورد کند.
علی شهرامی، معاون اجرایی معاونت درمان وزارت بهداشت، در پاسخ به صحبتهای مشاور وزارت رفاه، مبنی بر وجود نسخههای میلیاردی، تاکید میکند: «اینگونه صحبتها اغراقآمیز است. در مورد سوءاستفاده از نسخههای پزشکی این نکته قابلتوجه است که اطلاعات نسخههای بیمهای پزشکی در اختیار سازمانهای بیمه است و اختیار برخورد با معدود متخلفان و سوءاستفادهکنندگان در این زمینه نیز با بیمه است.»
او درباره دلایل بالا رفتن چند برابری هزینههای درمانی اعتقاد دارد: «با اجرای طرح تحول نظام سلامت و اجرای قانون در این زمینه، دولت پرداخت این هزینهها را به عهده گرفت. بدیهی است که با کاهش سهم پرداختی مردم، سهم پرداخت دولت افزایش یافته باشد. این امر باعث افزایش بهرهمندی اقشار محروم و متوسط جامعه از خدمات درمانی شده و افزایش هزینههای درمانی از سوی دولت، رفاه و سلامت مردم را موجب شده است.»
نسخه 6 میلیارد تومانی یک پزشک عمومی
از یک طرف، وزارت رفاه تاکید دارد که وجود نسخههای میلیاردی میتواند منابع اقتصاد سلامت را ببلعد و از طرف دیگر، وزارت بهداشت اعتقاد دارد که اگر هم نسخه میلیاردی وجود داشته باشد، این وظیفه بیمههاست که با اینگونه تخلفات برخورد کنند. در این بین، سازمان تامیناجتماعی بارها اعلام کرده است که آن بخش از وظایف نظارتیاش را در بخش کنترل هزینههای درمان انجام میدهد، اما این سایر دستگاههای مسئول هستند که به وظایفشان به طور کامل عمل نمیکنند. به طور مثال محسن سرخو، عضو هیئتمدیره سازمان تامیناجتماعی، یادآور میشود: «در سازمان تامیناجتماعی کنترلهای دقیق و کارآمد در هزینهها و مصارف با جدیت تمام انجام میشود. ایکاش در سایر دستگاهها هم دقت، کنترلها و نظارتهای لازم همچون سازمان تامیناجتماعی صورت میگرفت.» سرخو با اشاره به نسخه 6 میلیارد تومانی یک پزشک عمومی در سال 95 خاطرنشان میکند: «در برخی از دستگاههای دیگر مثل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، مشاهده میکنیم که متاسفانه گاهی کنترلهای لازم اعمال نمیشود. عدم نظارت و عدم کنترلهای داخلی باعث میشود هزینههای چند برابری و گزافی را به بیمهها و ازجمله به سازمان تامیناجتماعی تحمیل کنند.»
نسخههای میلیاردی، ریشه در اجرا نشدن قوانین بالادستی دارد
براساس سیاستهای کلی نظام سلامت، ابلاغی از سوی مقام معظم رهبری، وظیفه نظارت و سیاستگذاری در حوزه سلامت بهصراحت به وزارت بهداشت ابلاغ شده است. بر اساس این سیاستهای کلی، وزارت بهداشت باید علاوه بر کاهش تصدیگری در حوزه بهداشت و درمان، وظیفه تامین منابع و تدارک خدمات را به بخشهای دیگر واگذار کند و صرفا به نظارت و تعیین سیاستهای راهبردی نظام سلامت اقدام کند.
سلمان خدادادی، رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس، در گفتگو با آتیهنو به همین مسئله اشاره میکند و میگوید: «وقتی نهادی همزمان نقش خریدار و فروشنده خدمات در نظام سلامت را بازی کند و تولیت نظام سلامت را هم بر عهده داشته باشد، در آن صورت چنین تولیتی نمیتواند نظارت درستی بر حوزه بهداشت و درمان داشته باشد و درواقع با اجرا نشدن قوانین بالادستی، بروز سوءاستفادهها و وجود نسخههای میلیاردی دور از انتظار نخواهد بود.» به گفته خدادادی، وقتی تولیت نظام سلامت درگیر ارائه خدمات میشود، معلوم است که نظارتهایش دقیق نخواهد بود. تجربه جهانی هم ثابت کرده که وقتی سه نقش تولیت، تامین منابع و تدارک خدمات در نظام سلامت در یک نهاد ادغام شود، در آن صورت باید منتظر افزایش هزینههای غیرضروری بود؛ هزینههایی که از جیب بیمهشدهها میرود و درنهایت این مردم هستند که بیشترین آسیب را از اجرا نشدن قوانین خواهند دید.
شیشه عمر نسخههای میلیاردی در دست «راهنمای بالینی»
برای مقابله با تجویز نسخههای میلیاردی، که جیب بیمار و بیمهها را خالی میکند، باید علاوه بر افزایش دامنه نظارتها، مسیر نسخهنویسی علمی را هم پیش پای پزشکان قرار داد.
در نظامهای توسعهیافته سلامت، برای جلوگیری از تجویز نسخههای گرانقیمت، از راهنماهای بالینی کمک میگیرند. این راهنماها شامل مجموعه دستورالعملهای علمی برای درمان بیماریهای مختلف است که پزشک وظیفه دارد بر اساس این راهنماهای بالینی به تجویز دارو و درمان اقدام کند. مثلا برای درمان یک گلودرد ساده، نباید پزشک با تجویز آزمایشهای تخصصی و عکسبرداریهای پزشکی گرانقیمت هزینه بیمار و بیمهها را افزایش دهد. بلکه اگر راهنمای بالینی داشته باشیم ابتدا پزشک باید براساس آن با تجویز داروهای سبک و حتی گاهی بدون دارو تلاش کند سرماخوردگی مریض را درمان کند و در صورت جواب ندادن این درمانهای سبک، مجاز است درمانهای پیشرفتهتر را تجویز کند. اینکه پزشک برای درمان یک بیماری ساده نسخههای میلیاردی تجویز کند، خلاف راهنماهای بالینی است که در دنیا به کار گرفته میشود. دکتر فرهاد جعفری، متخصص پزشکی اجتماعی و عضو هیئتعلمی دانشگاه شاهد، هم در گفتگو با آتیهنو عقیده دارد که با تدوین و ابلاغ راهنماهای بالینی نهتنها تعداد نسخههای پزشکی گرانقیمت تا حد زیادی کاهش پیدا میکند، بلکه بازار دلالان و سودجویان هم کساد خواهد شد. به گفته جعفری، تا وقتی راهنماهای بالینی ابلاغ نشود، نمیتوان جلوی تجویز بیرویه داروهای خارجی گرانقیمت را گرفت؛ آن هم داروهایی که در کشورهای توسعهیافته هنوز در مرحله آزمایش هستند. متاسفانه در کشور ما برخی پزشکان بهراحتی این داروها را تجویز میکنند، درنتیجه نسخههای پزشکی به نسخههای میلیاردی تبدیل میشوند. جعفری بر این باور است که گاهی مجموعهای از کادر درمان از این نسخههای میلیاردی سود میبرند و درواقع نظام سلامت به یک تجارت تبدیل میشود، در حالی که اگر راهنمای بالینی وجود داشته باشد و دامنه نظارتها افزایش پیدا کند، تجویز نسخههای گرانقیمت،فقط به موارد استثنایی محدود میشود که در آن صورت میتوان بهراحتی با این تخلفهای موردی برخورد کرد. همچنین در کنار این راهکارها باید این آموزش و فرهنگسازی در جامعه نهادینه شود که نسخه میلیاردی الزاما نسخهای شفابخش نیست، به طوری که حتی گاهی این نسخهها میتواند به ضرر سلامت بیمار هم تمام شود. اگر همین فرهنگ نهادینه شود، قطعا تعداد نسخههای گرانقیمت کاهش چشمگیری خواهد داشت.