دکتر علیرضا کرخی، رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تامین‌اجتماعی استان قم:
با تمام بیمارستان‌های استان قرارداد داریم
دکتر علیرضا کرخی رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تامین‌اجتماعی استان قم معتقد است بخشی از بدهی و تاخیر پرداخت‌های سازمان تامین‌اجتماعی به پزشکان و مراکز بیمارستانی، تشخیصی و دارویی طرف قرارداد، به خاطر بدهی‌های انباشته و کلان بیمه‌ای است که نهاد دولت و وزارت بهداشت به سازمان تامین‌اجتماعی است. وی مهم‌ترین چالش بخش درمان غیرمستقیم سازمان تامین‌اجتماعی در استان قم را رشد شدید هزینه‌های درمانی خصوصا بعد از اجرای طرح تحول نظام سلامت می‌داند و معتقد است اجرای این طرح، در بخش خدمات بستری موجب رشد 100 درصدی هزینه‌ها شده و در بخش‌های سرپایی، رشد هزینه‌ها از این هم بیشتر بوده است. دکتر کرخی البته به دستاوردهای طرح تحول نظام سلامت هم اشاره می‌کند و معتقد است در بخش بیمارستان‌های دانشگاهی، یکی از دغدغه‌ها این بود که سهم پرداختی از جیب مردم کاهش پیدا کند و زیرمیزی‌ها متوقف شود که می‌توان گفت طرح تحول سلامت، در این زمینه اتفاق خیلی مثبتی بوده و دیگر نیازی نیست بیمه‌شده برخی داروها و تجهیزات درمانی مورد نیاز خود را از بیرون از مرکز درمانی تهیه کند، هزینه زایمان نیز رایگان است و ... اما رشد شدید این تعرفه‌ها سبب شده بار مالی مضاعفی به بیمه‌ها تحمیل شود.
بخش قابل توجهی از خدمات درمانی موردنیاز بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تحت پوشش سازمان تامین‌اجتماعی از طریق همکاری این سازمان با پزشکان و مراکز پزشکی خصوصی و دولتی و خرید خدمات سلامت از این مراکز تامین و ارائه می‌شود. در حال حاضر سازمان تامین‌اجتماعی در این استان با چند مرکز درمانی طرف قرارداد است؟
سازمان تامین‌اجتماعی در استان قم در حال حاضر با 732 پزشک و مرکز پزشکی شامل 22 نفر پزشک عمومی، 143 نفر پزشک متخصص، 28 نفر پزشک فوق‌تخصص، 143 داروخانه، 21 آزمایشگاه، 16 مرکز رادیولوژی، 13 مرکز سونوگرافی، 31 مرکز فیزیوتراپی، 3 مرکز ام.آر.آی، 3 مرکز سی.تی.اسکن، 6 مرکز سنجش تراکم استخوان، 51 درمانگاه، 5 دی‌کلینیک، 6 بیمارستان دانشگاهی و 2 بیمارستان خیریه و ... طرف قرارداد است. در سال‌های اخیر، نوع خدمات پزشکی تغییر کرده، مراکز طرف قرارداد زیاد شده، نوع فعالیت‌ها به سمت مکانیزه شدن رفته و تعهدات سازمان گسترش پیدا کرده و تخصصی‌تر شده است. همه اینها نشان‌دهنده این است که کار ما از نظر حجم و کیفیت خدمات تخصصی خیلی تفاوت کرده و 100 درصد اضافه شده است.
در سطح استان، کلیه بیمارستان‌ها طرف قرارداد ما هستند. البته اگر بیمه‌شده‌ای به مرکزی در تهران یا استانی دیگر مراجعه کند و آن مرکز طرف قرارداد ما نباشد، با ارائه اسناد پزشکی، 90 درصد هزینه‌ها بر اساس تعرفه‌ها دولتی به وی بازپرداخت می‌شود. به این بخش، «خسارات متفرقه در دفاتر اسناد پزشکی» گفته می‌شود و تنها شامل خدمات بستری است، نه خدمات درمانی سرپایی. ما در 8 ماه گذشته 1300 پرونده خسارات متفرقه داشتهایم که شامل درمان خارج از کشور هم می‌شود.
چه بخشی از خدمات دفتر پزشکی استان قم به شکل الکترونیک ارائه می‌شود؟
سازمان تامین‌اجتماعی در نهضت ارائه خدمات الکترونیک پیشگام بوده خصوصا بعد از راه‌اندازی پرتال معاونت درمان سازمان، بسیاری از خدمات به شکل الکترونیک ارائه می‌شود. مثلا بیمه‌شده‌ها قبلا برای تایید دارو باید حضوری به دفتر اسناد پزشکی مراجعه می‌کردند و بعد از تایید کارشناسان دفتر، می‌توانستند داروی مورد نظر را از داروخانه دریافت کنند؛ در صورتی که در 8 ماهه امسال، ما 73 هزار و 414 مورد تایید اینترنتی دارو داشتهایم. یعنی بیمه‌شده در همان داروخانه از ما تاییدیه گرفته و دارو را دریافت کرده است. همچنین نیازی نیست مراکز پلی‌کلینیک طرف قرارداد ما دیسکت اطلاعات برای ما بیاورند، چون همه نسخ پاراکلینیکی ما تحت وب است. در 8 ماه ابتدایی امسال بالغ بر 530 هزار نسخه پاراکلینیک ما تحت وب ارائه شده است. مراکز طرف قرارداد ما در قسمت «کارت عملکرد مراکز طرف قرارداد»، می‌توانند آخرین اطلاعات را از نسخ تحویل داده‌شان داشته باشند که در کدام مرحله رسیدگی است. برای استحقاق درمان بیمه‌شده نیز می‌توانند با وارد کردن کد ملی بیمه‌شده، از استحقاق درمان مطلع شوند؛ در صورتی که قبلا برای تعیین استحقاق درمان باید به دفتر مراجعه می‌کردند. علاوه بر این موارد، مردم و مراکز طرف قرارداد می‌توانند در پرتال ما ببینند که داروهای مورد تعهد بیمه چیست و قیمت آن و درصد بازپرداخت هزینه آن چقدر است؟
مهم‌ترین چالش بخش درمان غیرمستقیم سازمان تامین‌اجتماعی در استان قم چیست؟
مهم‌ترین چالش، رشد شدید هزینه‌های درمانی است، خصوصا بعد از اجرای طرح تحول سلامت. در بخش خدمات بستری تقریبا 100 درصد رشد هزینه اتفاق افتاده و در بخش‌های سرپایی، رشد هزینه‌ها از این هم بیشتر بوده است، البته در بخش بیمارستان‌های دانشگاهی، یکی از دغدغه‌ها این بود که سهم پرداختی از جیب مردم کاهش پیدا کند و زیرمیزی‌ها متوقف شود که می‌توان گفت طرح تحول سلامت، در این زمینه اتفاق خیلی خوبی بوده و دیگر نیازی نیست بیمه‌شده برخی داروها و تجهیزات درمانی مورد نیاز خود را از بیرون از مرکز درمانی تهیه کند، هزینه زایمان نیز رایگان است و ... اما رشد شدید این تعرفه‌ها سبب شده بار مالی مضاعفی به بیمه‌ها تحمیل شود. در بخش سرپایی، این موضوع سبب تاخیر ناخواسته در پرداخت‌های سازمان‌های بیمه‌گر شده است. این اتفاق به نظر من چالشی است که باید به فکر راهکاری مناسب برای آن باشیم. یکی از راهکارها هم این است که در بخش‌هایی از طرح تحول نظام سلامت بازنگری شود و به فکر استفاده بهینه از منابع باشیم و از هزینه‌های غیرضروری جلوگیری کنیم.
به تاخیر ناخواسته در برخی پرداخت‌های سازمان‌های بیمه‌گر اشاره کردید. الان وضعیت پرداخت به مراکز طرف قرارداد چگونه است؟
رشد هزینه‌های درمانی که در مورد آن صحبت کردیم، مقداری سازمان را دچار مشکل کرده است. ما برای سال 94 با کلیه مراکز طرف قرارداد، تسویه‌حساب کرده‌ایم. در سال 95 هم مطالبات داروخانه‌ها تا تیر ماه، مطالبات پزشکان تا خردادماه و مطالبات بیمارستان‌های دانشگاهی تا پایان اردیبهشت‌‌ماه پرداخت و تسویه شده است. پزشکان و دندانپزشکان طرف قرارداد حدود 4 میلیارد و 200 میلیون تومان مطالبه دارند، داروخانه‌ها حدود 21 میلیارد تومان و بیمارستان‌های دانشگاهی حدود 52 میلیارد تومان. البته تقریبا در همه استان‌ها وضعیت به همین شکل است و وضعیت ما از سایر استان‌ها بدتر نیست. برای پرداخت‌ها به شکل متمرکز از طرف خود سازمان اقدام می‌شود، یعنی به ما تنخواه می‌دهند و با ذکر مورد اعلام می‌کنند به کدام مرکز چه مبالغی پرداخت شود. بخشی از این بدهی و تاخیر در پرداخت‌ها هم به خاطر بدهی بسیار زیادی است که نهاد دولت، کارفرمایان و حتی وزارت بهداشت و درمان به سازمان تامین‌اجتماعی دارد. همانطور که ما به برخی بیمارستان‌های دانشگاهی و وزارت بهداشت بدهکاریم، وزارت بهداشت هم به بخش‌های دارویی ما بدهکار است، اما متاسفانه به‌رغم خویشتن‌داری سازمان تامین‌اجتماعی، برخی مسئولان وزارت بهداشت همواره بحث مطالبات خود از تامین‌اجتماعی را با صدای بلند اعلام می‌کنند.