اگر پای استدلال موافقان تجمیع بیمه‌های درمانی بنشینید، بین اغلب آن‌ها یک نقطه اشتراک قابل‌تامل وجود دارد. اغلب این افراد قائل به تفکیک میان دو مقوله «درمان» و «بیمه درمان» نیستند؛ در حالی که یکسان‌پنداری این دو مفهوم خطرات متعددی را برای سیاست‌گذاری نظام سلامت در پی خواهد داشت. مجموع سرانه درمان بخش‌های دولتی (مثل وزارت بهداشت، صندوق‌های نفت، فولاد و...) در صورت متمرکز شدن می‌تواند به بهبود وضعیت بهداشت و درمان در کشور کمک کند و حتی می‌تواند به‌عنوان منبعی برای راه‌اندازی درمان پایه رایگان برای همه مردم موثر باشد تا از این طریق بتوان به درمان تامین‌اجتماعی به‌عنوان یک لایه تکمیلی‌تر برای این درمان پایه نگاه کرد، اما همچنان متولیان وزارت بهداشت تجمیع صندوق‌های دولتی را رها کرده‌اند و به دنبال تجمیع بیمه‌ها با صندوق درمان تامین‌اجتماعی هستند؛ آن هم صندوقی که از محل اعتبارات دولتی تامین مالی نمی‌شود و با حق‌بیمه کارگران، کارمندان، مزدبگیران و بسیاری از شاغلان دیگر اداره می‌شود. در این گزارش به ریشه‌های مطرح شدن بحث ادغام اشاره شده و استدلال موافقان و مخالفان تجمیع بیمه‌ها بررسی شده است.

 

 تکالیف رهاشده وزارت بهداشت

براساس سیاست‌های ابلاغی رهبری در بخش سلامت، باید اصلاح و تکمیل نظام‌های پایش، نظارت و ارزیابی برای صیانت قانونمند از حقوق مردم و بیماران و اجرای صحیح سیاست‌های کلی نظام سلامت رعایت شود. همچنین تفکیک وظایف تولیت، تامین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب به مردم نیز در اولویت قرار بگیرد، اما در راستای اجرایی شدن این سیاست‌های راهبردی، تاکنون اقدام جدی صورت نگرفته است.

جدای از این موارد، به نظر می‌رسد که وزارت بهداشت اجرای بسیاری از تکالیف اصلی همچون اجرای نظام ارجاع، پزشک خانواده، خرید راهبردی، تک‌شغله کردن پزشکان، تدوین راهنمای بالینی، نظارت بر تجویز و مصرف دارو و... را فراموش کرده و به بحث‌های غیرمبنایی چون ادغام بخش درمان چسبیده است. ادغام بخش درمان تامین‌اجتماعی، که از منابع مردم حاصل شده، خریدار و فروشنده خدمات درمانی را یکی می‌کند و این امکان نظارت و پایش و پاسخگویی که در سیاست‌های کلی بر آن تاکید شده را به سایه می‌برد. همچنین ادغام بخش‌های درمانی با مفهوم عدالت در نظام سلامت نیز در تعارض است. تفکیک بخش درمان صندوق‌هایی که از منابع عمومی و دولتی استفاده می‌کنند در قالب یک صندوق واحد و جدا کردن آن‌ها از درمان مستقلی که از منابع مردم شکل گرفته، نمی‌تواند به نظام سلامت ما کمک کند. بنابراین به‌نظر می‌رسد که مطرح کردن بحث تجمیع بیمه‌ها، نه‌تنها وزارت بهداشت را از تکالیف اصلی‌اش دور کرده، بلکه بحث تجمیع بیمه‌ها را در مقابل سیاست‌های کلی سلامت می‌نشاند.

 

 درمان از تامین‌اجتماعی جدا نیست

پوشش بیمه درمانی ویترین سازمان‌های بیمه‌گر اجتماعی است و اصولا با توجه به فرهنگ حاکم بر حوزه بیمه‌ای در ایران، بیشتر مردم با انگیزه چنین پوششی به مشتریان صندوق‌های بیمه‌ای تبدیل می‌شوند. جدا کردن درمان از تامین‌اجتماعی به‌نوعی ناکارآمد کردن این صندوق بیمه‌گر است.  از طرفی دیگر، دولت در ارتباط با سازمان‌های دوجانبه (کارمند و دولت) و سازمان‌های دولتی می‌تواند تقسیم کار کند و بین وظایف بیمه‌ای، درمانی و سرمایه‌گذاری تفکیک قائل شود، ولی در ارتباط با سازمان‌های بیمه‌گر اجتماعی سه‌جانبه و عمومی غیردولتی نمی‌توان یکپارچگی و انسجام آن‌ها را برهم زد و بایستی بخش‌های بیمه‌ای، درمانی و سرمایه‌گذاری آن‌ها توامان و یکپارچه اداره و مدیریت شوند. مهم‌تر آنکه مقوله «درمان» و «بیمه درمان» دو موضوع مجزا و منفک از هم باید باشند. نباید فراموش کنیم که جدایی بیمه‌های درمانی از وزارت بهداشت در سال 69 اتفاق افتاد، زیرا به دلیل تجربه ناکارآمد این ادغام در سال‌های قبل از انقلاب، درنهایت بیمه‌های درمانی از وزارت بهداشت جدا شدند؛ حال سوال اینجاست که آیا تغییری در شرایط و مختصات حوزه‌های درمانی یا بیمه‌ای رخ داده که عده‌ای به فکر بازگشت به سیاست‌های درمانی پیش از انقلاب هستند که یکبار هم آزموده شده است؟ همچنین ماموریت تامین‌اجتماعی با یک مفهوم «فراگیری در پوشش‌های بیمه‌ای شامل درمان، بیکاری، ازکارافتادگی، بازنشستگی و...» هویت گرفته است. جدایی بخش درمان به نوعی ناقص کردن این مفهوم هویتی است که بر روی ماموریت‌های سایر بخش‌های آن نیز تاثیرگذار خواهد بود. جالب است که متولیان نظام سلامت اجرای بند «الف» ماده 38 قانون پنجم توسعه را چندان پیگیری نمی‌کنند، آنجا که بر بیمه پایه درمان برای تمام مردم تاکید دارد، اما به بند «ب» این ماده که بحث متمرکز کردن بیمه‌های درمانی است تمرکز کرده‌اند؛ آن هم در حالی که تبصره 2 همان ماده قانونی، درمان مستقیم و غیرمستیقم تامین‌اجتماعی را از بحث ادغام مستثنا کرده است. حتی در انتهای این تبصره گفته شده است که سازمان تامین‌اجتماعی می‌تواند به سازمان بیمه سلامت خدمات درمانی بفروشد، که این حکم نافی ادغام است، چراکه اگر تامین‌اجتماعی مشمول ادغام بود دیگر خودش نمی‌توانست چیزی را به خودش بفروشد! کارشناسان تامین اجتماعی اعتقاد دارند از طرفی شرایط، امکانات و مقتضیات برای تجمیع بیمه‌ها در وضعیت کنونی فراهم نیست. وقتی سرفصل‌های این ادغام معلوم نیست، تجمیع بیمه‌ها نمی‌تواند در وضعیت فعلی به نفع مردم و نظام سلامت باشد.

 

 تجمیع و آینده سوال‌برانگیز

کارشناسان اقتصاد سلامت  تجمیع بیمه‌ها را راه حل مناسبی برای حل مشکلات نظام سلامت نمی دانند. چراکه به دلیل نبود راهنماهای بالینی و نظارت کمرنگ بر بخش خصوصی، هزینه‌های نظام سلامت افزایش پیدا کرده است. حالا در شرایط کمبود منابع می‌خواهند با تجمیع بیمه‌ها، به زعم خودشان منابع جدید ایجاد کنند، در حالی که با تجمیع بیمه‌ها، منابع جدیدی برای نظام سلامت خلق نخواهد شد. تلاش وزارت بهداشت برای هم شکل کردن همه بیمه‌های درمانی موضوعی است که از منظر آسیب‌شناسی وضعیت فعلی نظام سلامت تنها می‌تواند باعث به تاخیر افتادن چاره‌یابی این مشکلات شود. بسیاری از فعالان نظام سلامت تفاوت درمان و بیمه درمان را در بحث‌هایشان مشخص نمی‌کنند و با چنین پیش‌فرض و پایه نادرستی نتایج و تصمیم‌گیری‌هامی‌تواند قابل‌اتکا نباشد. بیمه درمانی یک خدمت از نگاه صاحب‌نظران نظام سلامت، نیاز به یک صندوق درمان 80 میلیونی نیاز امروز بهداشت و درمان نیست و تجربه دیگر کشورها هم بر چنین ادعایی صحه می‌گذارد.

در صورت تجمیع بیمه‌ها، دولت‌های آینده نیز به زعم این کارشناس سلامت، دچار مشکل خواهند شد، زیرا وقتی درمان از تامین‌اجتماعی جدا باشد، آن وقت رغبت به پوشش بیمه تامین‌اجتماعی کمتر خواهد شد، زیرا مردم منافع کوتاه‌مدت را به منافع بلندمدت ترجیح می‌دهند و درنتیجه، دولت‌های آینده درگیر دو بحران «درمان» و «بازنشستگی» به صورت توامان خواهند شد.