پزشک خانواده قرار نبود تشریفاتی باشد!
سمیرا عظیمینژاد
اجماع عمومی بر اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده، شاید پررنگترین نقطه اشتراک کارشناسان نظام سلامت باشد؛ طرح مترقیانهای که از سال 84 در کشور با اجرای آزمایشی در دو استان فارس و مازندران آغاز شد. پس از گذشت مراحل آزمایشی اجرای این طرح کلان، حال شاهد هستیم که نسخه اجراشده آن با نسخه واقعی پزشک خانواده که در کشورهای توسعهیافته اجرا میشود، تفاوت چشمگیری دارد.
پس از گذشت حدود 10 سال از اجرای پزشک خانواده در ایران، شاید حالا زمان خوبی باشد تا در فضایی علمی و با بهرهگیری از نظرات کارشناسان، قضاوت درستی از این طرح ملی ارائه دهیم.
این طرح را برگ برنده نظام سلامت و پایانبخش بسیاری از مشکلات فعلی نظام بهداشت و درمان میدانند، ولی اجرای نیمبند آن در ایران پزشک خانواده را از بسیاری اهداف اولیهاش دور کرده است. با اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده در ایران قرار بود سطح سلامت عمومی جامعه ارتقا پیدا کند و ترمز هزینههای غیرضروری در حوزه درمان کشیده شود، اما اغلب متخصصان نظام سلامت عقیده دارند این طرح پس از گذشت 10 سال نتوانسته است این اهداف متعالی را محقق کند.
از پزشک خانواده ما تا پزشک خانواده آنها!
دکتر مجتبی اکرم، مدیر درمان تامیناجتماعی استان سمنان، در گفتوگو با آتیهنو تاکید دارد که از همان روز نخست اجرای طرح پزشک خانواده، زیرساختهای اجرای این طرح کلان فراهم نبود: «این طرح برای موفقیت و توسعه، نیاز به تامین تجهیزات و زیرساختهای کافی داشت، اما تاکنون زیرساختهای لازم برای اجرای موفقیتآمیز این طرح فراهم نشده است.»
به گفته این مقام مسئول، اجرای موفقیتآمیز طرح پزشک خانواده منوط به این است که همه راههای خروج از این طرح برای بیماران غیرممکن یا سخت شود، اما تاکنون چنین اتفاقی نیفتاده است: «نمیشود در حالی که بیمار میتواند بهراحتی نظام ارجاع را دور بزند و اتفاقا سیستم هم راه را برای دور زدن او فراهم کرده است، توقع داشت که پزشک خانواده در ایران نهادینه شود.»
سیستم پزشک خانواده در انگلیس نمونه موفقی است که اکرم به آن اشاره میکند و میگوید: «در انگلیس هزینه ویزیت پزشک برای بیماری که بخواهد خارج از مسیر پزشک خانواده خدمات درمانی دریافت کند، بسیار بالاست و گاهی تا 350 پوند محاسبه میشود. بنابراین طبیعی است که بیشتر بیماران ترجیح دهند از طریق نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات درمانی بگیرند.»
سبکی بدیع در اجرای پزشک خانواده
یکی از عمده اهداف اجرای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطحبندی خدمات درمانی، کاهش هزینههای درمان است، اما رویه فعلی اجرای پزشک خانواده در ایران تاکنون نتوانسته است باری از دوش هزینههای نظام سلامت بردارد.
دکتر حبیبالله مختاری، تحلیلگر نظام سلامت، در گفتوگو با آتیهنو تاکید میکند: «تنها در شرایطی میتوان برنامه پزشک خانواده را به شکل علمی اجرا کرد که پزشک خانواده یا همان پزشک عمومی بتواند در سطح اول ارائه خدمات، مراقبتهای اولیه بیمار را پی بگیرد و در صورتی که بیمار نیاز به درمان تخصصی نداشته باشد، او را در همان سطح اول ارائه خدمات، درمان کند، اما پزشک خانوادهای که هماکنون در کشور ما اجرا میشود، با این اصول بدیهی و جاافتاده طرح پزشک خانواده منافات دارد.» به گفته مختاری، سیستم تشویق و تنبیه هم یکی دیگر از راههای علمی اجرای پزشک خانواده است که در کشور ما جدی گرفته نمیشود: «باید برای پزشکی که در سطح اول ارائه خدمات، شاخص سلامت بیمار را در حد مطلوب نگه میدارد، سیستم تشویق در نظر گرفت تا پزشک عمومی بیماران کمتری را به سطوح تخصصی ارجاع دهد.»
اما به گفته این کارشناس نظام سلامت، حتی در برخی موارد شاهد هستیم که پزشک عمومی بهمحض شنیدن مشکل بیمار، دفترچه او را مهر میزند و بلافاصله او را به پزشک متخصص ارجاع میدهد، بدون آنکه نظام پیشگیری و مراقبتهای اولیه برای بیمار اعمال شود و یا تلاشی برای درمان بیمار در سطح اول ارائه خدمات صورت بگیرد.
به همین دلایل است که مختاری تاکید دارد: «با نحوه اجرای فعلی پزشک خانواده، به سمتی پیش رفتهایم که برای یک مهر زدن ساده پزشک و ارجاع بیمار به سطوح تخصصی نیز هزینههای هنگفتی به نظام سلامت تحمیل میشود، در حالی که فلسفه وجودی پزشک خانواده با نحوه اجرای فعلی آن منافات دارد و قرار نبود که سطح اول ارائه خدمات در پزشک خانواده، فقط به یک مهر زدن ساده ختم شود.» در شرایطی که ارجاع بیمار از سطح یک به سطح دو ارائه خدمات بهسرعت انجام میشود، مدیر درمان تامیناجتماعی استان سمنان یادآوری میکند: «در نظام پزشک خانواده فعلی، ارجاع بیمار از سطح دو (خدمات تخصصی) به سطح سه (خدمات فوقتخصصی) بهندرت انجام میشود.» یعنی در حالی که باید پزشک متخصص، در صورت صلاحدید و نیاز بیمار، او را به سطح فوقتخصصی ارجاع دهد، در اغلب موارد این ارجاع منطقی انجام نمیشود و اغلب پزشکان متخصص در برنامه پزشک خانواده اصرار دارند که بیمار را در همان سطح تخصصی، درمان کنند. رعایت نشدن علمی نظام ارجاع و سطحبندی در برنامه پزشک خانواده باعث شده مطب پزشکان متخصص و فوقتخصص بسیار شلوغ باشد، زیرا نحوه ارائه خدمات در سطح اول برنامه پزشک خانوادهای که در ایران اجرا میشود، کاملا لنگ میزند، اما در کشورهای توسعهیافته، هرچقدر به سطوح تخصصیتر ارائه خدمات حرکت میکنیم، تعداد بیماران کمتر میشود، در حالی که این فرآیند در کشور ما کاملا برعکس است.
وزارت بهداشت: بودجه نداریم
نواقص اجرای پزشک خانواده در ایران موضوعی نیست که خود وزارت بهداشت هم آن را کتمان کند. چندی قبل حسن هاشمی، وزیر بهداشت، هم با صراحت از نواقص برنامه پزشک خانواده در ایران سخن گفت. هاشمی در جمع خبرنگاران با اشاره به اینکه از نظر ساختاری شبکه ارجاع در کشور ناقص است، خاطرنشان کرد که بیمارستانهای موجود ماموریتمحور نیستند و به تعداد کافی متخصص برای اجرای کامل نظام ارجاع نداریم.
چند هفته قبل هم علیاکبر سیاری، معاون بهداشت وزیر بهداشت، به ایسنا گفت: «در حال حاضر پزشک و بودجه کافی برای برنامه پزشک خانواده نداریم. در این برنامه در دو استان فارس و مازندران برای هر 4 هزار نفر یک پزشک داریم. برای سایر استانها، حاشیه شهرها و همچنین شهرهای زیر 50 هزار نفر نیز برای هر 2 تا 3 هزار نفر یک کارشناس مراقب سلامت در نظر گرفتهایم، اما هنوز برای شهرهای بزرگتر به علت کمبود پزشک و هزینه آن، برای تعداد پزشکان مورد نیاز پیشبینی نکردهایم. همچنین اولویت در برنامه پزشک خانواده روستا بود، اما هنوز نتوانستهایم تعداد پزشک کافی را برای آن تامین کنیم.»
پزشک خانواده تربیت نکردهایم
دکتر حسین فرامرزی، عضو هیئتعلمی دانشگاه علوم پزشکی شیراز، که سوابق مدیریت کلان در حوزه نظام سلامت را در کارنامه کاریاش دارد، در گفتوگو با آتیهنو معتقد است که یکی از ضعفهای جدی اجرای پزشک خانواده به مسئله تربیت پزشکان عمومی برمیگردد: «پزشکان عمومی که هماکنون بهعنوان پزشک خانواده در کشور کار میکنند، چندان برای این ماموریت آموزش ندیدهاند.»
به گفته این کارشناس نظام سلامت، پزشک عمومی در کشور ما درمانمحور تربیت میشود، در حالی که اجرای موفق برنامه پزشک خانواده به پزشکانی نیاز دارد که سلامتمحور باشند و به مباحث بهداشت و پیشگیری اهمیت بیشتری بدهند. از نگاه فرامرزی، پرداختهای نامتناسب در بخشهای بهداشت و درمان هم بر مشکلات اجرایی پزشک خانواده افزوده است: «پزشک فعال در حوزه بهداشت، نسبت به پزشکان فعال در حوزه درمان درآمد کمتری دارد، زیرا نظام پرداخت دستمزد در نظام بهداشت با درمان عادلانه نیست و نمیتوان آنها را با همدیگر مقایسه کرد. به همین دلیل باید بخش مهمی از مشکلات پزشک خانواده را به این موضوع نسبت داد، به طوری که اغلب پزشکان به فعالیت در بخش درمان رغبت بیشتری دارند.» البته نباید فراموش کرد که یکی از الزامات اصلی اجرای پزشک خانواده در هر کشوری، تشکیل پرونده الکترونیک سلامت برای همه شهروندان است، اما تاکنون برای این پیشنیاز کاری جدی انجام نشده است.
نظام ارجاع داخلی در تامیناجتماعی
اگرچه پس از گذشت یک دهه از اجرای طرح پزشک خانواده در کشور، هنوز تا رشد و بلوغ این طرح فاصلهای طولانی داریم، اما در سازمان تامیناجتماعی تلاش شده با اجرای نظام ارجاع داخلی، تا حدی این خلا نظام سلامت مرتفع شود. دکتر مجید صادقیراد، معاون نظارت و برنامهریزی اداره کل درمان مستقیم تامیناجتماعی، به آتیهنو میگوید: «تاکنون در استانهای گیلان، قزوین، زنجان، خراسان رضوی و کرمانشاه نظام ارجاع داخلی سازمان تامیناجتماعی استقرار یافته است.» به گفته این مقام مسئول، نظام ارجاع داخلی برای بیش از 110 هزار بیمهشده این سازمان که دچار بیماری مزمن هستند، اعمال شده است. بیمارانی که دچار بیماریهای مزمنی مثل فشارخون، دیابت و بیماریهای شایع هستند، به گفته صادقیراد، در اولویت نظام ارجاع هستند. قرار است در همه استانهای کشور نظام ارجاع داخلی سازمان تامیناجتماعی راهاندازی شود، ولی این کار بزرگ فعلا در این پنج استان شروع شده است، زیرا بیمارستانهای مستقر در این استانها به سیستم HIS (سیستم ثبت اطلاعات بیمارستانی) مجهزند.