مشاور آتیهنو شرح میدهد:
چهکسانی تحت تکفل بیمه شده اصلی هستند؟
محمد حسین قشقایی - کارشناس تامین اجتماعی
مشمولین صندوق تأمین اجتماعی به دو دسته تقسیم میشوند. بیمهشده اصلی و بیمهشده تبعی. بیمهشده اصلی شخصی است که مستقیماً مشمول صندوق بوده و برای وی حق بیمه پرداخت میشود. دارای کد خاص تحت عنوان شماره بیمهشده است و خدمات و مزایای خاصی از بابت بیمه بهطور مستقیم دریافت میکند. بیمهشدگان تبعی بهتبع بیمهشده اصلی از برخی خدمات بهره میبرند و حتماً باید تحت تکفل بیمهشده اصلی بوده و شرایط خاص قانونی را برای دریافت خدمات احراز نمایند. همسر، فرزندان و پدر و مادر در صورت داشتن شرایط ذیل میتوانند تحت کفالت بیمهشده قرار گیرند:
همسر بیمهشده مرد
همسر بیمهشده مرد درهرحال تحت پوشش خدمات تأمین اجتماعی قرار دارد. ازآنجاکه طبق قانون مرد سرپرست خانواده بوده و همسر و فرزندان واجب النفقه او بهحساب میآیند، بنابراین همسر قانونی و رسمی بیمهشده اصلی قهراً تحت کفالت شوهر خود قرار میگیرد.
فرزند دختر
فرزندان دختر بیمهشده در صورت نداشتن شوهر و عدم اشتغال به کار میتوانند تحت پوشش خدمات سازمان تأمین اجتماعی قرار گیرند.
فرزندان اناثی که به دلیل ازدواج از پوشش تأمین اجتماعی خارج شدهاند در صورت فوت همسر یا طلاق میتوانند مجدداً تحت پوشش قرار گیرند. درصورتیکه بیمهشده اصلی فوت نماید، فرزندان دختر تا زمانی که ازدواج نکرده و به کار مشغول نشدهاندتا آخر عمر میتوانند از مستمری سهم خود بهرهمند شوند. سهم فرزندان از مستمری بازماندگان 25درصد مستمری استحقاقی است.
فرزند پسر
فرزندان ذکور در صورت داشتن شرایط زیر تحت کفالت قرار گرفته و از خدمات سازمان بهرهمند میشوند:1- درصورتیکه سن آنان کمتر از 18 سال باشد. البته بهموجب مصوبه مورخ 20/5/87 مجلس شورای اسلامی فرزندان ذکور تا «22» سالگی درصورتیکه اشتغال به کار نداشته باشند، میتوانند از دفترچه درمان استفاده کنند.2- در صورتیکه با ارائه مدارک لازم در یکی از دانشگاهها و مؤسسات رسمی آموزشی مشغول به تحصیل باشند. 3- به دلیل بیماری و یا نقص عضو طبق گواهی کمیسیونهای پزشکی سازمان تأمین اجتماعی قادر بهکارکردن نباشد.
همسر بیمهشده زن
شوهر بیمهشده در صورت داشتن شرایط زیر میتواند تحت کفالت همسر خود قرار گیرد: شوهر بیشتر از «60» سال سن داشته باشد، به تشخیص کمیسیونهای پزشکی ازکارافتاده کلی اعلام شود، مستمری دریافت نکند، معاش او توسط همسر تأمین شود.
پدر و مادر
پدر و مادر بیمهشده در صورت داشتن شرایط زیر تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی قرار میگیرند: سن پدر از شصت و سن مادر از 55 سال بیشتر باشد، طبق نظر و تشخیص کمیسیونهای پزشکی سازمان ازکارافتاده کلی شناخته شود، مستمری دریافت نکنند. معاش آنها توسط بیمهشده تأمین شود.پدر و مادر باید در زمان حیات بیمهشده اصلی تحت کفالت قرار گیرند، احراز کفالت والدین پس از فوت بیمهشده اصلی بسیار مشکل است، ملاک تشخیص و تعیین سن بیمهشده اصلی و افراد تحت تکفل بیمهشدگان مندرجات شناسنامه اولیه آنان بوده و تغییرات بعدی در آن برای سازمان تأمین اجتماعی معتبر نخواهد بود.
خواهر و برادر
خواهر و برادر نیز میتوانند با شرایطی خاص تحت کفالت بیمهشده قرار گیرند. شرایط خواهر و برادر برای کفالت بیمهشده عبارت است از: 1- خواهر تحت تکفل؛ در شرایطی که ازدواج ننموده و فاقد حرفه و شغل باشد. 2- برادر تحت تکفل؛ که سن آنها کمتر از 18 سال تمام باشند و یا منحصراً به تحصیل اشتغال داشته و یا طبق نظر پزشک سازمان تأمین اجتماعی ازکارافتاده کلی باشند. احراز کفالت خواهر و برادر بیکار به عهده وزارت کار و امور اجتماعی است.
خدماتی که شامل افراد تحت تکفل میشود
خدمات سازمان به افراد تحت تکفل بیمهشده به دو حالت قابلتقسیمبندی است:الف: در حالتی که بیمهشده در قید حیات است. در این حالت خدمات سازمان به افراد تحت تکفل موارد زیر را شامل میشود.
1-ارائه خدمات درمانی و صدور دفترچه درمان (شامل اقدامات درمانی سرپایی- بیمارستانی، دارو و انجام آزمایشات تشخیص طبی)، (بر اساس ماده 58 قانون تأمین اجتماعی) 2-پرداخت هزینه وسایل کمکپزشکی (پروتز و اورتز) 3- شیر موردنیاز نوزاد در صورتیکه بیمهشده زن و یا همسر بیمهشده مرد به بیماریهایی مبتلا شود که شیر دادن برای طفل او زیانآور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر موردنیاز تا 18 ماهگی توسط سازمان تأمین اجتماعی تحویل خواهد شد، (بر اساس ماده 69) 4-معاینات طبی و معالجات قبل، حین و بعد از وضع حمل (ماده 68) ب: حالت دوم در مواردی است که بیمهشده اصلی فوت میکند. خدمات سازمان به بیمهشده تحت کفالت در صورت فوت بیمهشده به شرح زیر است:1-پرداخت مستمری بازماندگان. (بر اساس مواد 80 تا 83) درصورتیکه یکی از بازماندگان شرایط دریافت مستمری را از دست بدهد یا فوت کند به همان نسبت به میزان مستمری دیگر بازماندگان اضافه میشود.در صورتیکه همسر بیمهشده متوفی، از بابت بازنشستگی و یا ازکارافتادگی کلی خود از سازمان تأمین اجتماعی مستمری دریافت کند، میتواند از بابت شوهر خود نیز از مستمری بازماندگان (بر اساس بند «1» ماده «81» قانون.1- بهرهمند شود و از هر دو مستمری برخوردار گردد. همسران بیمهشدگان متوفایی که از بابت شوهر خود مستمری دریافت میکنند نمیتوانند از بابت پدر و مادر خود نیز مستمری بگیرند و فقط میتوانند از یکی از مستمریها استفاده کنند.2-پرداخت کمکهزینه کفنودفن معادل یک ماه حداقل حقوق سال موردنظر، بابت فوت بیمهشده اصلی و یا همسر وی.3-ارائه کلیه خدمات درمانی به بازماندگان.4- پرداخت هزینه پروتز و اروتز (وسایل کمک پزشکی) به بازماندگان.
بیمهشدگان حرف و مشاغل آزاد میتوانند تحت تکفل فرزند خود به اعتبار اشتغال به کار در کارگاههای تحت پوشش تأمین اجتماعی، قرارگرفته و بهتبع آن از خدمات درمانی استفاده کنند؟
خیر، کفالت مشمولان قانون بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد توسط فرزند بیمهشده آنان فاقد وجاهت قانونی است.
21 ساله هستم وتحت پوشش بیمه پدرم قرار دارم که بازنشسته دولت است. معافیت تحصیلی دارم، اما تصمیم گرفتم برای شرکتی تازه تأسیس کار کنم. دقیقاً در روز استخدام، بازرس اداره بیمه بابت پرداخت نکردن بیمه دو کارمند دیگر، کارفرما را یک میلیون تومان جریمه کردند، آیا میتوانم در شرکت کار کنم و بهصورت توافقی، بیمه نشوم و کارفرما هم جریمه نشود؟
بیمه تأمین اجتماعی اجباری است و از روز اولی که شخص مشغول بهکار میشود باید مشمول تأمین اجتماعی قرار گرفته و حق بیمه مربوطه به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت شود. در خصوص بیمه، توافق کارگر و کارفرما برای بیمه نکردن کارگر فاقد وجاهت قانونی است و چنین توافقی باطل است. دریافت جریمه از کارفرما بابت عدم ارسال لیست حق بیمه و پرداخت نکردن حق بیمه در موعد مقرر در چارچوب قانون بوده و برای تأمین حقوق بیمهشده صورت میگیرد.