نگاهی به پروژه تخصیص بودجه مبتنی بر عملکرد بیمارستانها
فصل جدید ارتقای خدمات درمان تأمیناجتماعی
نظامنامه بودجه مبتنی بر عملکرد، موضوعی است که از سال گذشته حول محور ارتقاء بهرهوری و کیفیت خدمات درمان قرار گرفته است. این طرح اما به دلیل تازگی و نو بودن (که برای نخستین بار است که در بیمارستانهای تأمیناجتماعی به اجرا درمیآید) ابهام و پرسشهای زیادی را در اذهان شرکای اجتماعی در حوزه خدمات درمانی ایجاد کرد که بعضا دامنه آن به سمت برداشتهای نادرست در خصوص کاهش بودجه مراکز و در نتیجه محدود شدن خدمات پیش رفت. این در حالی است که این نظامنامه نهتنها حیطه خدمات درمانی را محدود نمیکند، بلکه بر ارتقای کیفیت خدمات و استفاده حداکثری از ظرفیت درمان تأکید دارد تا بیمهشدگان بهرهمندی از خدمات درمانی تأمیناجتماعی را در اولویت قرار دهند. مشاور معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی در گفتوگو با آتیهنو، هدف از اجرای طرح نظامنامه بودجه مبتنی بر علمکرد در حوزه ارتقای بهرهوری را بر دو محور «مدیریت هزینهها» و «افزایش عملکرد» بیمارستانها برشمرد و گفت: «مدیریت هزینهها در مراکز قابل اجراست و میتوان با تشریک مساعی، الگوهایی را برای کاهش هزینهها پیادهسازی کرد.» سید کیانوش شیرمردی افزود: «همچنین در بحث افزایش عملکرد نیز برای مثال در حال حاضر ظرفیت خالی در مراکز درمانی از جمله تختهای خالی بستری وجود دارد که با استفاده حداکثری از این ظرفیتها میتوان عملکرد را افزایش داد.»
سلاله صدرایی روزنامهنگار
تغییر بودجهریزی در نظامنامه عملکردی
مشاور معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با بیان اینکه پیش از این بودجهریزی بر محور هزینهها انجام میشد، تصریح کرد: «در نظامنامه جدید بودجه بیمارستانها تخصیص بودجه بر مبنای عملکرد مرکز انجام میشود.»
او در تشریح بودجهریزی جدید گفت: «روال بودجهریزی بدینگونه است که بودجه سال آینده تک تک مراکز بر اساس بودجه سال جاری و با در نظر گرفتن افزایش هزینهها در سال آینده و همچنین با توجه به نرخ تورم، افزایش دستمزد، افزایش تعرفههای درمان و ... پیشبینی و اعلام میشود. این بودجه در عین حال هزینههای اجزای دیگری مانند اجرای پروژهها، تعمیرات و خرید تجهیزات را نیز در بر میگیرد؛ اما در طرح نظامنامه عملکردی، بودجهریزی بر محور عملکرد بیمارستانها انجام میشود. در این طرح، نگاه ما به عملکرد است و هزینه در بودجهریزی مطرح نیست.» مشاور معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی، درباره چرایی تأکید بر بودجهریزی بر محور عملکرد بیمارستانها، افزود: «بودجه بخش درمان سازمان همواره دارای دو جزء اصلی است؛ یک جزء آن هزینههای مراکز ملکی و جزء دوم خرید خدمت از مراکز طرف قرارداد. بر اساس این نوع بودجهریزی، هزینه ارائه خدمات در بیمارستانهای ملکی پرداخت و از سوی دیگر هزینه خرید خدمات درمانی بیمهشدگان در مراکز غیرملکی پرداخت میشود. وی ادامه داد: «تاکنون این هزینهها با یکدیگر ارتباطی نداشتند. این امر مانند آن است که هزینه بلیت قطار برای فردی پرداخت شود، اما او با وسیله دیگری مسیر را طی کند و فاکتور آن را به سازمان تحویل دهد؛ آنگاه سازمان نیز آن را پرداخت کند. این یعنی در واقع هزینه مضاعف انجام شده است.» شیرمردی اظهار کرد: «این در حالی است که سازمان در مراکز ملکی، ظرفیت ارائه خدماتی مانند احداث بیمارستانها و ارائه خدمات مورد نیاز به بیمهشدگان را ایجاد کرده اما به دلیل اینکه بیمار به دلایلی ترجیح میدهد خدمات خود را از درمان غیرمستقیم دریافت کند، بخشی از ظرفیت بیمارستانها خالی میماند. از این رو، بیمارستانها باید به نحوی حرکت کنند که از ظرفیت خود حداکثر استفاده را ببرند. در واقع باید بتوانند از طریق افزایش کیفیت خدمات و تأمین نیروی انسانی و تجهیزات مورد نیاز برای بیمهشدگان، ایجاد جاذبه کنند. چنین اقدامی به نفع بیمهشدگان و نیز سایر شرکای اجتماعی است که هزینههای درمان را پرداخت میکنند.»
کیفیت ارائه خدمات باید ارتقا یابد
وی یکی از دلایل خالی ماندن ظرفیت بیمارستانها را مربوط به کیفیت خدمات برشمرد و گفت: «اگر در بیمارستانهای تأمیناجتماعی تغییراتی در کیفیت ارائه خدمات ایجاد شود، به طور حتم بیمهشده از مراجعه به بخشهای خصوصی خودداری کرده و مجبور به پرداخت فرانشیز نیز نمیشود.» مشاور معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی افزود: «این امر مستلزم آن است که تأخیر در ارائه خدمات در بیمارستانها کاهش و کیفیت خدمات ارتقا یابد. از این رو، در بحث نظامنامه بودجه مبتنی بر عملکرد، موضوع ضریب کیفیت به عنوان عامل تشویقی برای بیمارستانها در بودجهریزی لحاظ شده است.»
شیرمردی تصریح کرد: «برای این کار وضعیت فعلی کیفیت خدمات بیمارستانها ارزیابی شده و پس از اجرا نیز در دورههای زمانی مشخص بار دیگر ارزیابی میشود تا معلوم شود شاخصها چه میزان ارتقا پیدا کرده است. در نهایت نیز مراکز از این نظر رتبهبندی میشوند که میتواند عامل رقابتی برای بیمارستانها و تقویت انگیزه برای جذب پاداش باشد. همچنین در نظر است کیفیت خدمات مراکز درمانی در یک بازه زمانی به سطح مورد انتظار عموم بیماران برسد؛ به ویژه اینکه در سالهای اخیر در زمینه ارتقای هتلینگ بیمارستانها نیز هزینه زیادی شده است.»
توجه به اشغال تخت به عنوان شاخص کارایی
وی در ادامه افزود: «در نظامنامه، یک دستورالعمل برای ارزیابی کارایی و کیفیت وجود دارد که یکی از شاخصهای آن توجه به ظرفیتهای خالی و نرخ اشغال تخت است. به این معنا که یک بیمارستان در بازه زمانی یک ساله چند درصد از تختها استفاده کرده و چند تخت خالی مانده است.
برای مثال یک بیمارستان در یک دوره زمانی از 60 درصد تختهای خود استفاده میکند و 40 درصد تختها خالی میماند و این شاخصی است که میتوان گفت یک بیمارستان با حداکثر ظرفیت خود کار نمیکند.»
شیرمردی در ادامه از افزایش اختیار رؤسای بیمارستانها برای برطرف کردن موانع در ارائه خدمات به بیماران خبر داد و گفت: «خالی ماندن ظرفیت تختها میتواند ناشی از نبود پزشک متخصص یا تجهیزات درمانی باشد و از این رو به رؤسای بیمارستانها اختیار داده میشود تا با برنامهریزی مناسب، کمبودها و کاستیهای خود را - مانند جذب نیرو و یا خرید تجهیزات - را با درنظر گرفتن ضوابط برطرف
کنند.
انتظار میرود با این تقویض اختیارات، عملکرد بیمارستان در یک بازه زمانی مشخص تغییر کند و همزمان نیز باید توجه داشت که تقاضای القایی نیز ایجاد نشود.»
بودجه درمان تأمیناجتماعی
او با اشاره به بودجه درمان سازمان در سال 99 به میزان حدود 38 هزار و 700 میلیارد تومان اظهار کرد: «این بودجه در سه بخش درمان مستقیم، درمان غیرمستقیم (خرید خدمت) و پروژههای عملیاتی حوزه درمان هزینه میشود.» مشاور معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی افزود: «برای بخش درمان غیرمستقیم امسال حدود 13 هزار و 800 میلیارد تومان بودجه اختصاص یافته و چنانچه از ظرفیتهای خالی بیمارستانها استفاده بهینه شود، بودجه درمان میتواند صرف ارائه خدمات بهتر و بیشتر شود.»
طراحی نظامنامه بودجه عملکردی
مشاور معاون درمان سازمان تأمیناجتماعی با بیان اینکه نظامنامه بودجه عملکردی برای نخستینبار در بیمارستانهای تأمیناجتماعی کشور انجام میشود، افزود: «حتی برای تعیین ضرایب آن الگویی در دنیا وجود ندارد و برای نخستینبار در تأمیناجتماعی نگارش میشود؛ از اینرو مشکلات خود را دارد.» وی گفت: «به ویژه شیوع کرونا منجر به کندی کار شده است، زیرا در دوره کرونا به یکباره عملکرد بیمارستانها 50 درصد کاهش یافته است و به دلیل وضعیت قرمز استانها، انجام اعمال جراحی - به ویژه از نوع الکتیو - کاهش یافته و اکنون محاسبات طرح برای ضریب اختصاصی مشکل شده است.»