اهمیت و جایگاه بخش درمان سازمان تامیناجتماعی، قرار گرفتن آن در قالب یک نظام بیمهای است. از گذشتههای دور تا به امروز ارائه خدمات بیمهای و بازنشستگی و خدمات درمانی دو بال اصلی تامیناجتماعی بوده که باید متوازن و متناسب با یکدیگر حرکت کنند. متاسفانه در مقاطعی که بحث تجمیع بیمهها پیش میآید، برخی مایلاند از مقاومت سازمان تامیناجتماعی در برابر حفظ یکپارچگی دو بخش اصلی خود (یعنی حوزه درمان و بازنشستگی) برداشتهای سیاسی داشته باشند و اینگونه القا کنند که سازمان تامیناجتماعی فاقد منطق کارشناسی در بحثهای علمی است و بیشتر گرایش به راهحلهای سیاسی برای حل مسائل دارد. مبانی حقوقی و قانونی که سازمان تامیناجتماعی بر اساس آنها به یکپارچگی حوزههای درمانی و بیمهای خود قائل است، چیست؟
ملکوندفرد: فعالیتهای سازمان تامیناجتماعی در حوزه بیمههای اجتماعی کارگران از دهها سال پیش با خدمات درمانی شروع شد، به این معنا که نطفه و مبنای بیمههای اجتماعی در کشور، خدمات درمانی است. مضافا اینکه چنین سیاستی یکبار تجربه شده است. در سال 55 وزارت بهداری و بهزیستی وقت، درمان مستقیم و سازمان تامین خدمات درمانی وقت درمان غیرمستقیم را اداره میکرد. باید این سوال را مطرح کرد که چه شد که بعد از 15 سال، با وجود اینکه سازمان تامیناجتماعی جزو سازمانهای متبوع وزارت بهداشت بود، این وزارتخانه پیشقدم شد که قانون الزام تامیناجتماعی به تصدی امور خدمات درمانی بیمهشدگانش تدوین شود؟ مسئولان وقت به این نتیجه رسیدند که دو بال درمانی و بیمهای باید در کنار یکدیگر قرار بگیرند تا با حفظ یکپارچگی آنها، سطح خدمات درمانی ارتقا یابد. همین اتفاق نیز افتاد. تا ابتدای سال 69 عکس این تجربه مطرح بود و با وجود اینکه قانون پیشتر نیز وجود داشت اما نهایتا در این سال بخش درمان تامیناجتماعی به این سازمان اعاده شد. از سال 69 به اینسو با وجود تمام فرازونشیبهایی که سازمان تامیناجتماعی در بخشهای درمان مستقیم و غیرمستقیم داشته، درمجموع عملکرد بهمراتب منطقیتر و موثرتری در حوزه درمان داشته است. عملکردی که باعث شده شرکای اجتماعی سازمان دیگر راضی نباشند که به شرایط سال 55 برگردند. یعنی بارها و به طرق مختلف، نظر و خواسته خود را در این باره اعلام کردهاند. فکر نمیکنم کسی در کشور بتواند ادعا کند که خدمات درمانی سازمان تامیناجتماعی نسبت به گذشته ارتقا پیدا نکرده است. البته انتقاد وجود دارد و کموکسریهایی هست که باید برطرف شوند، اما مسلما بسته درمانی سازمان تامیناجتماعی بهمراتب کیفیت بالاتری نسبت به درمان دولتی دارد.
فراتر از مقایسه تلویحی، که در رابطه با انفکاک بخش درمان سازمان تامیناجتماعی و نارضایتی شرکای اجتماعی از ارائه خدمات و همچنین وضعیت نامطلوب بیمارستانها و مراکز درمانی تا سال 69 داشتید، مهمترین متغیری که سیاستگذاران را به سمت تصویب قانون الزام کشاند، چه بود؟ به هر حال وزارت بهداشت متولی حوزه درمان است و بیمارستانها و مراکز درمانی بسیار زیادی را اداره میکند و اینگونه نیست که ضعف در اداره بیمارستانها باعث چنین تغییری شده باشد. چه چیز باعث شد در آن مقطع قانونگذار به این نتیجه برسد که تفکیک بخش درمان اساسا تصمیم اشتباهی بوده است؟
ملکوندفرد: سازمان تامیناجتماعی در آن سالها 9 درصد ماخذ کسر حقبیمه را، که اختصاص به بخش درمان داشت، به وزارت بهداشت پرداخت میکرد اما بیمهشدگان و مستمریبگیران معادل و متناسب با این 9 درصد خدمات دریافت نمیکردند. یعنی مشخص نبود این منابع در کجا و به چه میزان هزینه میشوند. یادمان نرود که بیمهشدگان 9 درصد را برای درمان خودشان به سازمان تامیناجتماعی پرداخت میکنند و قرار نیست این مبلغ ذیل دیگر اعتبارات در بخشهای دیگر قرار بگیرد. بیمهشدگان این احساس را داشتند که میان آنها که 9 درصد را پرداخت کردهاند و دیگرانی که از منابع عمومی برای درمان خود استفاده میکردند، تمایزی در نوع و کیفیت خدمات درمانی دریافتشده وجود ندارد. یعنی با مراجعه به بیمارستانها و مراکز درمانی همان خدماتی را دریافت میکردند که دیگران از آن بهرهمند میشدند. به این مسئله بارها اعتراض شد. بالاخره بسیاری از حمایتهای تامیناجتماعی از طریق سازمان خدمات درمانی وقت انجام میشد که تعدادی از این حمایتها معطل مانده بود. بحثهایی مانند غرامت دستمزد، هزینههای کمکدرمانی و... در قانون تامیناجتماعی وجود داشت که تا قبل از قانون الزام باید از سوی وزارت بهداری وقت پرداخت میشد. در این رابطه سازمان با شکایتها و نارضایتیهای وسیعی روبهرو بود چراکه این حمایتها بهاندازهای که قانونگذار بر آنها تاکید کرده بود، قابلیت اجرایی نیافته بود. در آن مقطع دو وزارتخانه مهم وقت (وزارت بهداری وقت، و وزارت کار و امور اجتماعی) به این نتیجه رسیدند که خدمات درمانی از طریق قانون الزام مجددا به سازمان تامیناجتماعی برگردد. از طرف دیگر نباید از یاد برد که ادغام درمان تامیناجتماعی در وزارت بهداشت همان بار اول هم به دلیل بحثهای درمانی باکیفیتتر و... مطرح نبود. بلکه زمانی که در سال 55 انفکاک صورت گرفت، دلیل اصلی آن قانون تشکیل وزارت بهداری و بهزیستی وقت بود. براین اساس واحدهای اجرایی سازمان، که شعبه بودند، تحت نظر نواحی بهداری و بهزیستی وقت قرار گرفتند. پس از انقلاب، به موجب مصوبه شورای انقلاب، صندوق تامیناجتماعی به سازمان تغییر نام یافت و شعب به سازمان تامیناجتماعی اعاده شدند. این مسئله نوعی پارادوکس اجرایی ایجاد کرد. یعنی شعب زیر نظر ما بودند اما خدمات مندرج در قانون و پروندههای پزشکی در جای دیگری مورد رسیدگی قرار میگرفتند. این وضعیت زمینههای نارضایتی بیمهشدگان تامیناجتماعی را فراهم کرد. درنهایت در سال 68 قانون الزام سازمان تامیناجتماعی با تاکید بر اجرای بندهای الف و ب ماده 3 قانون تامیناجتماعی به تصویب رسید و مقرر شد که درمان مستقیم و غیرمستقیم طبق آییننامه 27 مادهای تحت نظر این سازمان قرار بگیرد. بنابراین میتوان گفت هدف قانونگذار از تصویب قانون الزام، پاسخگویی و حل دو پارادوکس تشکیل سازمان تامیناجتماعی و بالا رفتن سطح توقع و نارضایتی بیمهشدگان از پرداخت 9 درصد و سطح پایین ارائه خدمات درمانی به آنها بود.
در سال 68 نارضایتیها و نقصانهایی که در زمینه ارائه خدمات درمانی برای بیمهشدگان وجود داشت، قانونگذار را به تصویب قانون الزام رساند. آیا در شرایط کنونی برآورده شدن نظر و خواست موافقان جدایی بخش درمان به این معنا نیست که مجددا نقصانها برمیگردند و سازمان تامیناجتماعی از نظر ماهوی و ساختاری دچار همان پارادوکسهایی میشود که اشاره کردید؟
ملکوندفرد: قطعا همینطور است. فراموش نکنیم که بیمهشدگان سازمان تامیناجتماعی 9 درصد حقبیمه خود را برای دریافت خدمات و سرویسهای درمانی پرداخت میکنند. این عدد رقم کوچکی نیست. امسال بودجه بخش درمان سازمان تامیناجتماعی بیش از 19 هزار میلیارد تومان است. این رقم معادل مجموع سهم 9 درصدی حقبیمه پرداختی بیمهشدگان است. قطعا بیمهشدگان توقع دارند درمان متمایزی دریافت کنند. چون بابت آن پول پرداخت میکنند و این هزینه بههیچوجه ارتباطی با اعتبارات دولتی ندارد. بیمهشدگان ما انتظار دارند علاوه بر اعتبارات دولتی، که در بخش درمان کشور هزینه میشود و عمومی است، در قبال 19 هزار میلیارد پرداختی خود سطح بالاتری از خدمات را دریافت کنند. یعنی هزینههایی را که از محل اعتبارات عمومی صورت میگیرد حق و طلب خود میدانند، اما از آنسو نیز برای دریافت خدمات متمایزتر، حقبیمه جداگانه بابت سهم درمان هم میپردازند. بنابراین این انتظار کاملا برحق است. در صورت جدایی بخش درمان همه این انتظارات و توقعات بیپاسخ میماند و زمینه به وجود آمدن پارادوکسها و نارضایتیها مجددا فراهم میشود.
منابع تامیناجتماعی حقالناس و متعلق به شرکای اجتماعی است و ارتباطی با بیتالمال ندارد. آیا پیشنهاددهندگان طرح جدایی درمان غیرمستقیم از سازمان توجه دارند که هرگونه تصمیمگیری در رابطه با تجمیع بیمهها و دیگر مسائلی که به منافع شرکای اجتماعی گرهخورده، منوط به توافق شرکای اجتماعی سازمان است؟ جایگاه و اعتبار چنین مسئلهای از لحاظ حقوقی چقدر در تصویب یا عدم تصویب طرح اثرگذار است و اساسا قانون در این رابطه چه میگوید؟
تاجالدین: سازمان پیوسته و بهصراحت اعلام کرده است که درمان سازمان تامیناجتماعی ویترین و نماد این سازمان است و طبیعتا جدایی آن غیرممکن است. ما معتقدیم درمان روح تامیناجتماعی است. علت این است که بیمهشدگان در وهله اول به فکر دفترچه درمان هستند تا دریافت مستمری. این یک اصل مسلم است. مسئله دوم این است که درمان امری حاکمیتی است و دولت بنا بهصراحت قانون اساسی مکلف به تامین درمان شهروندان خود بر اساس وظایف حاکمیتی خود است. اگر جامعه کارگری بخشی از حقبیمه خود را اضافه بر حق عمومی دریافت خدمات درمانی، به سازمانی مانند تامیناجتماعی پرداخت میکند، به دلیل عزتنفس این جامعه است و نباید این منابع مورد دستاندازی قرار گیرد. بنابراین حق طبیعی آنهاست که از متولیان امر و سیاستگذاران انتظار داشته باشند در حوزهای که اینقدر برای آن زحمت کشیدهاند، نمایندگی آنها را عهدهدار شوند و به حقوقشان حرمت بگذارند. نکته دیگر آن است که به موجب قوانین برنامه، هرگونه تغییر و تحول در قانون کار و تامیناجتماعی الزاما باید به امضای شرکای اجتماعی برسد. در بحث اصلاحیه قانون کار، که هماینک در مجلس در حال بررسی است، یکی از انتقادها و دلایل مخالفت تشکلهای کارگری و کارفرمایی همین است که میگویند نظر آنها لحاظ نشده است. جامعه کارگری، کارفرمایی و بازنشسته حق دارند از منافع خودشان دفاع کنند. سازمان تامیناجتماعی همواره برآیند و حاصل دسترنج بیننسلی جامعه کارگری و کارفرمایی بوده و تعهداتش نیز بیننسلی است. بر همین اساس صدور احکام مقطعی با ذات و ماهیت این سازمان تناقض دارد. نکته قابلتامل که کارشناسان حوزه رفاه و تامیناجتماعی نیز بر آن تاکید دارند این است که تغییر قانون تامیناجتماعی ماهیت برنامهای ندارد. این موضوع از پایه و اساس نادرست است. یعنی اگر قرار است این قانون به هر دلیلی تغییر یابد، احکام برنامههای توسعه 5 ساله فاقد چنین قدرتی برای ایجاد تغییر در آنها هستند. بنابراین تغییر قوانین تامیناجتماعی نیازمند اصلاح قانون است و این موضوعی است که کارشناسان، مدیران و شرکای اجتماعی بر آن تاکید دارند. ما معتقدیم که هیچ عقل سلیمی نمیپذیرد که تولیدکننده، مصرفکننده، سیاستگذار و ناظر در حوزه سلامت در یک ارگان یا نهاد تجمیع شود؛ این امر نه معقول است و نه منطقی. بر همین اساس هم معتقدیم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نمیتواند یکتنه همه این ماموریتها را انجام دهد. این حق مسلم و طبیعی شرکای اجتماعی است که از حقوق خود دفاع کنند. ما معتقدیم اموال سازمان تامیناجتماعی حقالناس است و نمایندگان محترم مجلس نیز میدانند متفاوت بودن حقالسهمها به معنای حقوق شرعی است و قابلتجمیع نیست. با همین استدلال در دو سال گذشته برنامه و مباحث دیگری در این خصوص مطرح شد و با همین استدلال شورای نگهبان نیز اجازه نداد حقوق سازمان تامیناجتماعی تضییع شود. ما هنوز در آغاز راه هستیم و چنانچه نیاز باشد برای دفاع از منافع سازمان تامیناجتماعی موضوع حقالناس را نیز به کار خواهیم گرفت. بههرحال ما کماکان به سعهصدر و هوشمندی و دقتنظر نمایندگان مجلس امیدواریم.
یکی از حوزههایی که موافقان طرح تجمیع بیمهها برای جدایی بخش درمان سازمان تامیناجتماعی مطرح میکنند، استناد به برخی احکام بالادستی و به طور مشخص رجوع به بند 7 سیاستهای کلی نظام سلامت و یا بندهای ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه است. علاوه بر دیدگاههایی که در خصوص برحق بودن یا نبودن تجمیع بیمهها از نظر سنخیت آن با روح قوانین تامیناجتماعی و بهویژه منافع شرکای اجتماعی مطرح شد، یکپارچگی سازمان تامیناجتماعی چقدر در قوانین و احکام بالادستی قید شده و در مقابل، این احکام تا چه میزان دست موافقان جدایی بخش درمان را باز گذاشته است؟
همتی: در قوانین بالادستی نیز احکامی وجود دارد که براساس آنها سازمان تامیناجتماعی و بخش درمان آن از هرگونه جابهجایی و پیوست به ارگان و نهاد دیگر مستثنا شدهاند. در تبصرههای «ب» و «د» ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه کشور، سازمان تامیناجتماعی مستثنا شده است. یعنی هم بخش درمان ملکی و هم بخش درمان غیرمستقیم و تعهدات آن از هرگونه انفکاک مستثنا شدهاند. اتفاقا یکی از بندهایی که سالها از یکپارچگی سازمان تامیناجتماعی دفاع کرد، همین ماده 38 بود که هوشمندانه و دقیق بر حفظ ساختار این سازمان تاکید کرده است. فکر میکنم این قانون باید در ادامه و در روند تصویب قوانین جدید نیز مورد توجه قرار بگیرد و نمیتوان بهکلی قوانین قبلی را نادیده گرفت. علاوه بر اینها ارائه خدمات درمانی در قانون تامیناجتماعی نیز یکی از اصول مهم است. یعنی در کنار خدمات بیمهای، ارائه خدمات درمانی نیز وجود دارد. قانون الزام نیز سازمان تامیناجتماعی را مکلف کرده خدمات درمانی را در بیمارستانهای ملکی خود ارائه کند. جدای از اینها در سیاستهای کلی ابلاغی مقام معظم رهبری نیز بندهای مشخصی وجود دارد که نظام بیمهای در کنار نظام سلامت ارزشگذاری شده است. بنابراین مبانی متعددی در روشن بودن تاکید بر حفظ یکپارچگی سازمان تامیناجتماعی وجود دارد. حقالناس بودن اموال سازمان تامیناجتماعی و تجربههای تلخی که بیمهشدگان در سالهای جدایی بخش درمان با آن مواجه بودند و عملکرد ضعیفی که وزارت بهداری وقت در آن سالها از خود به جای گذاشته، ما را به این دیدگاه رهنمون میکند که تفکیک بخش درمان از سازمان منطقا و شرعا و قانونا نمیتواند اتفاق بیفتد و قدم گذاشتن در مسیری که یکبار تجربه تلخ عبور از آن را داریم خطاست. اگر به مذاکرات نمایندگان مجلس در سالهای منتهی به قانون الزام رجوع کنید، متوجه میشوید یکی از دلایلی که بخش درمان مجددا به دامان این سازمان برگشت، تجربههای ناموفق و نارضایتیهایی بود که در حوزه درمان وجود داشت. بنابراین شواهد تاریخی، مبانی حقوقی روشن و شفاف و تجربههای جهانی حاکی از ناموفق بودن جدایی بخش درمان و واگذاری آن به وزارت بهداشت است.
آیا ارائه خدمات درمانی از سوی سازمان تامیناجتماعی به معنای نقض و یا مخدوش کردن تولیگری وزارت بهداشت در حوزه درمان است؟
همتی: به هیچوجه. نقش سازمان تامیناجتماعی در این موضوع کاملا روشن است. اساسا نقش تولیگری متعلق به وزارت بهداشت است و سازمان تامیناجتماعی نیز در تمام زمینهها به این نقش واقف است. مثالی واضح میزنم. اگر سازمان تامیناجتماعی قصد داشته باشد درمانگاهی احداث کند، تمام سیاستها و قوانین تولیگری وزارت بهداشت را اعمال میکند. یعنی مکانیابی، اجازه ساخت، ترکیب ساختمان، نوع خدمات درمانی، پرسنل و متخصصان، نوع داروها، دستگاههای پزشکی و حتی متراژ اتاقها و بخشهای این درمانگاه منوط به اعمالنظر این وزارتخانه است و سازمان تامیناجتماعی نیز تمام استاندارها و آییننامههای وزارت بهداشت از مراحل ساخت تا بهرهبرداری را عملی میکند. اینها تولیگری وزارت بهداشت است و سازمان تامیناجتماعی نیز به این تولیگری معتقد و باورمند است. نقش ما در حوزه جمعآوری منابع بیمهای و ارائه خدمات به بیمهشدگان است و در حوزههای دیگری غیر از تولیگری تعریف شده است. درواقع سازمان تامیناجتماعی بسیار بیش از آنچه تصور میشود به نقش تولیگری وزارت بهداشت اهمیت میدهد و در تمامی موارد استانداردها و آییننامهها را اجرا میکند.
از نظر موافقان طرح تجمیع در مورد تولیگری وزارت بهداشت فرض بر این قرار گرفته که ارائهکننده خدمات درمانی و متولی آن الزاما میبایست همعرض و یکسان باشند تا نحوه ارائه خدمات درمانی به سروسامان بهتری برسد. این نوع نگاه در میان برخی از نمایندگان مجلس نیز دیده میشود و عموما برای تایید آن به قوانین بالادستی ارجاع میدهند. اما اتفاقا از منظر قوانین بالادستی نیز در حوزه تامیناجتماعی، قوانینی وجود دارد که ساختار نظام بیمههای اجتماعی بر اساس آنها چیده شده است. منشورهای سازمان بینالمللی کار، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامیناجتماعی و نظام چندلایه حمایتهای تامیناجتماعی از این دسته قوانین بالادستی در حوزه بیمههای اجتماعی هستند که بر بافتار یکپارچه در حوزه تامیناجتماعی تاکید کردهاند و معیشت، درمان و بازنشستگی را در یک کلیت واحد در نظر گرفتهاند. جدایی بخش درمان تا چه اندازه در تغییروتجزیه این بافتار و ساختار که طبیعتا عوارض آن میتواند سنگینتر و پرهزینهتر باشد، موثر است؟ نگرانیها در رابطه با این چالشهای احتمالی چقدر است؟
ملکوندفرد: یادمان باشد که عموم مردم، بهویژه کارگران شاغل در بنگاههای تولیدی، تحت پوشش قانون تامیناجتماعی قرار دارند. بنابراین سازمان تامیناجتماعی متولی و مسئول نیروهای شاغل در بنگاهها در تمام زمینههای بیمهای و درمانی است و مسئولیتهای متعددی نسبت به این اقشار بر عهده دارد. این مسئله چیزی نیست که در مورد سایر گروهها مصداق داشته باشد. ازاین رو بخش درمان در قلب تامیناجتماعی جای دارد و نمیتوان آن را جدا کرد. صرفا این نیست که بگوییم سازمان تامیناجتماعی در یک حوزه به ارائه خدمات میپردازد بلکه این دو حوزه را توأمان در خود دارد. زمانی که قانونگذار سازمان تامیناجتماعی را مکلف کرده به تمام مسائل کارگاهها رسیدگی کند، از رعایت اصول ایمنی گرفته تا مرخصیها، از حوادث ناشی از کار تا غرامت ایام بیماری و بیکاری و...، طبیعتا در کنار اینها باید امکان ارائه خدمات درمانی نیز وجود داشته باشد.
یکی از بحثهای دیگر این است که بیمهشده با اعتماد و قراردادی پیشین، خدمات را از تامیناجتماعی پیشخرید میکند. یعنی سالها حقبیمهای را میپردازد که 9 درصد از آن صرف درمان وی خواهد شد. حال اگر بخواهیم به بیمهشدگان بگوییم از فلان تاریخ باید برای پاسخگویی در حوزه خدمات درمانی به مرجع دیگری مراجعه کنند، به نوعی نقض این معامله و عمل برخلاف این توافق نیست؟
تاجالدین: بله. این موضوع منجر به آشفتگی خواهد شد. تامیناجتماعی مجموعهای بههمپیوسته است. حال تصور کنید جدایی بخش درمان محقق شود. در این صورت کارگران از خود میپرسند چه دلیلی دارد حقبیمه درمان پرداخت کنند. میگویند درمان را از سازمان بیمه سلامت دریافت میکنند و در مقابل 9 درصد حقبیمه کمتر پرداخت میکنند. این موضوع بزرگترین سازمان بیمهگر بیننسلی کشور را دچار هرجومرج میکند. این بدان معناست که نیمی از جمعیت کشور دچار مخاطره میشود و در سطح کلان کشور با بحران مواجه میشود. بنابراین میتوان گفت اگر جدایی بخش درمان عملی شود علاوه بر درهمریختگیهای اساسی در سازمان تامیناجتماعی که سالهاست به سطحی قابلقبول در همبستگی رسیده، عارضه و بحرانی اجتماعی در سطحی ملی ایجاد میکند. به این دلیل است که میگویم مناسبات فعلی نباید به هم بریزد. قانون تامیناجتماعی با وجود تمام پیرایهها و وصلههایی که در سالهای اخیر به آن وارد شده، قانونی جامع و کامل است که اگر دچار خدشه شود، خسارتهای آن برای تمام حوزهها قابلتوجه خواهد بود.
ملکوندفرد: دولت یازدهم اتفاقا به این نکته اکیدا توجه کرده است. لایحهای که دولت به مجلس تقدیم کرده، کماکان حوزه درمان را متعلق به تامیناجتماعی میداند.
تاجالدین: بله، دقیقا. بحث تجمیع بیمهها از ناحیه دولت مطرح نشده است. دولت به این اجماع رسیده که موضوع جدایی بخش درمان را مسکوت بگذارد. متاسفانه جمع معدودی از نمایندگان محترم مجلس وارد این عرصه شدهاند.
فرآیند حقوقی طرح این بحث در مجلس شورای اسلامی به چه نحو است؟ ضمن اینکه دولت در پیشنویس لایحه تقدیمی برنامه ششم حکم انتزاع بخش درمان را نیاورده است.
تاجالدین: لایحه احکام برنامه به این دلیل که جامعالاطراف بود و متوجه تمام کمیسیونها میشد، به همه کمیسیونها ارجاع داده شد. هرکدام از کمیسیونها سه نفر را معرفی میکنند که به اتفاق برخی از اعضای کمیسیون برنامهوبودجه، کمیسیون تلفیق را شکل میدهند که 4 کارگروه مختلف نیز دارد. در این میان کارگروه بهداشت پیشنهاد تجمیع بیمهها را مطرح کرده و موضوع تا این تاریخ (پنجم آبانماه) هنوز به تصویب کمیسیون تلفیق نرسیده است. البته با وجود اینکه سازمان تامیناجتماعی در حد بضاعت و توان کارشناسی خود برای به سرانجام نرسیدن طرح تجمیع بیمهها اقدامات و رایزنیهایی انجام داده، اگر کمیسیون تلفیق به این طرح رای مثبت دهد، موضوع به صحن علنی مجلس خواهد رفت، که مسائل و مقتضیات خاص خود را دارد.
یکی از استدلالهای مدافعان جدایی بخش درمان، انتقاداتی است که به نحوه تعرفهگذاری خدمات درمانی در شورای عالی بیمه وارد میشود. به نظر آنها وزارت بهداشت در این شورا یک رای بیشتر ندارد و چون اکثریت این شورا با نمایندگان بیمههاست، درنتیجه دست این وزارتخانه برای اعمال سیاستهای مدنظر خود در حوزه سلامت کشور بسته است. آیا این مسئله میتواند دلیل قانعکنندهای برای تجمیع بیمهها باشد؟
همتی: درواقع یکی از مواردی که در کارگروه بهداشت کمیسیون تلفیق مطرح شده، قرار گرفتن شورای عالی بیمه زیر نظر وزارت بهداشت است. برعکس نظر برخی منتقدان، معتقدم تقریبا تمام نظرات وزارت بهداشت در شورای عالی بیمه محقق میشود. مواردی وجود دارد که با وجود موافقت تمام اعضای شورا، به دلیل اهمیت مصلحتهای وزارت بهداشت، تصویب نشده و یا در پیگیریهای بعدی به نتیجه نرسیدهاند. درست است که وزارت بهداشت یک عضو در میان 9 عضو شورای عالی بیمه است اما غالب تصمیماتی که در دو سال گذشته در شورای عالی بیمه گرفته شده، نظراتی بوده که این وزارتخانه به شورا آورده و مصوب شده است. بنابراین این ایراد بههیچوجه وارد نیست و نمیتوان با استناد به آن به تجمیع بیمهها و ادغام بخش درمان دست زد. نکته دوم این است که نظام سلامت همیشه کارکردهایی داشته است که یکی از آنها بحث تولیت است. مسئله این است که تولیت نظام سلامت در راستای راهبری این نظام و آییننامهها و دستورالعملهای آن است و نه منابع آن. سازمانهای بیمهگر نیز بر اساس همین استانداردها عمل میکنند. یکی دیگر از کارکردهای این نظام، تامین مالی است. هیچ کجا نگفتهاند که تامین مالی منحصرا باید در وزارت بهداشت صورت بگیرد. اتفاقا همینجاست که نقش سازمانهای بیمهگر برجسته میشود. این سازمانهای بیمهگر هستند که وظیفه تامین، انباشت و توزیع منابع را بر عهده دارند. سازمانهای بیمهگر منابع حاصل از حقبیمهها را جمع میکنند و در جاهایی که ریسک به وجود میآید، مداخله میکنند و ریسک را پوشش میدهند. کارکرد سوم این سازمانها، خرید خدمت از سازمانهای دیگر ازجمله وزارت بهداشت است. در اینجا نیز ایرادی جدی وارد است: وزارت بهداشت وظیفه تولیت را عهدهدار است و نباید در تولید خدمات نقش داشته باشد. اما وزارت بهداشت اتفاقا نقش اصلی را در زمینه تولید خدمات در کشور ما بازی میکند. بخش اعظم درمان کشور توسط وزارت بهداشت تولید میشود. این در حالی است که اساسا نقش تعریفشده برای آن، نقش نظارت و تولیت است و هرگونه خروج از این حوزه و ورود به سایر عرصهها، خلاف قانون است. قاعدتا وزارت بهداشت باید به عرصه تولیت خود بازگردد. در چنین شرایطی است که سازمانهای بیمهگر در انجام نقشهای خود، که یکی از آنها خرید راهبردی خدمات است، موفقتر خواهند بود. سازمانهای بیمهگر باید قادر باشند بهترین بسته خدمتی را از بهترین مراکز ارائهدهنده خدمت و با بهترین قیمت خریداری کنند. واقعیت این است که وزارت بهداشت دست سازمانهای بیمهگر را برای خرید راهبردی خدمات بسته است و زیرساختها و سازوکارهای لازم برای این کار به وجود نیامده و یا از بین رفته است. از طرفی برخی از کسانی که قائل به جدایی بخش درمان سازمان تامیناجتماعی هستند، به تجربههای جهانی اشاره میکنند. بهصراحت عرض میکنم که در بسیاری از کشورها بحث تجمیع بیمهها وجود ندارد و با هدف ایجاد رقابت در میان سازمانهای بیمهگر به ارائه خدمات میپردازند. البته کشورهایی نیز وجود دارند که تجمیع بیمهها را در دستور کار خود قرار دادهاند. انتخاب هریک از این دو روش به شرایط، ساختار و زیرساختهای بهداشتی هر کشور بستگی دارد. بنابراین نمیتوان با قطعیت در مورد تجربههای جهانی حرف زد. در برخی کشورها مانند ایران تجمیع بیمهها نمیتواند و نباید رخ دهد. در پیشنهادی که در حال حاضر در کمیسیون تلفیق در حال بررسی است، نکاتی وجود دارد که شایسته است مورد توجه نمایندگان و تصمیمگیرندگان و کارشناسان قرار بگیرد. یکی از خطراتی که سازمان تامیناجتماعی را تهدید میکند این است که در این پیشنهاد گفته شده بیمارستانهای ملکی در اختیار سازمان باشند اما صندوقهای بیمهای در وزارت بهداشت ادغام شوند. بیمارستانهای ملکی تا به امروز توسط سازمانهای بیمهگر اداره شدهاند. به طور مثال سازمان تامیناجتماعی در سال جاری 19000 میلیارد تومان صرف هزینههای درمان میکند که 30 درصد از آن در بیمارستانهای ملکی به مصرف میرسد. این مسئله به این معناست که پول و منابع اداره بیمارستانها به وزارت بهداشت برسد و در مقابل فقط فیزیک بیمارستان در اختیار سازمان بیمهگر باشد. این خطر بسیار بزرگی است که باید در مقابل آن هوشیاری به خرج داد.
ملکوندفرد: منظور از پیشنهاد مورد اشاره دکتر همتی این است که 9 درصد حقبیمه سهم درمان را به 7 و 2 درصد تقسیم کردهاند. اولا ماده 29 تامیناجتماعی اجازه این تفکیک را نمیدهد. مضافا اینکه بیمارستانهای ملکی با 2 درصد قابلیت اداره نخواهند داشت. طبق محاسبات انجامشده در بودجه مصوب سال 95، حدود 4/3 درصد از 9 درصد را باید صرف بیمارستانها و مراکز ملکی در حوزه درمان مستقیم کرد و چنین پیشنهادی یک نوع تنزل ارائه خدمات درمانی در پیکره درمان مستقیم سازمان تامیناجتماعی است که این سازمان را ناچار به کاهش بسته خدمتی، افزایش فرانشیزها، کاهش ظرفیتها و... میکند. این نکته هم قابلذکر است که قانون الزام صراحتهای خاص خود را در ارائه خدمات درمانی در قالب یک بسته کامل دارد.
در صورت واگذاری بخش درمان به وزارت بهداشت، کیفیت خدمات بخش درمان غیرمستقیم چه سرنوشتی خواهد داشت؟ این احتمال وجود ندارد که پاسخگویی این بخش تنزل پیدا کند؟ ضمن اینکه این سوال نیز مطرح است که اصولا با ادغام، چه خدمات ویژهای به بیمهشدگان تامیناجتماعی ارائه خواهد شد که این همه بر آن اصرار هست؟
همتی: پاسخ بسیار ساده است. کسی بنا ندارد خدمات ویژهای به ما دهد. برخی فقط منابع صندوق را میخواهند. سازمان همین الان نیز با تمام بیمارستانهای دانشگاهی و غالب بیمارستانهای کشور قرارداد دارد و از آنها خرید خدمت میکند. مطمئنا با تجمیع بیمهها خدمات جدیدتر و بهتری به بیمهشدگان سازمان تامیناجتماعی ارائه نمیشود. ضمن اینکه سازمانهای بیمهگر همواره متهم به تفاوت و ناهمگونی در ارائه خدمات میشوند. خوشبختانه سال گذشته این سازمانها به یکسانسازی و وحدترویه در ارائه خدمات دست یافتهاند و تفاوت در ارائه بسته خدمتی از بین رفته است. این بسته خدمتی مصوب شورای عالی بیمه است. وزارت بهداشت نیز همین بستهها را ارائه خواهد داد و خدماتی خارج از این بستهها وجود نخواهد داشت. دلیل روشن دیگر به طرح ملی تحول نظام سلامت برمیگردد که با وجود اهداف بسیار خوب، نتوانسته برای خود منابع پایداری ایجاد کند و از این حیث مشکلاتی هم برای سازمانهای بیمهگر و وزارت بهداشت ایجاد کرده است. بنابراین تداوم این طرح نیازمند منابع جدید است که گویی یکی از راههای جبران این کسری، جدایی بخش درمان تامیناجتماعی بهزعم مدافعان آن است.
این استدلالها در حالی مطرح میشود که سازمان تامیناجتماعی از اهداف کلی طرح تحول نظام سلامت حمایت کرده و همراهی کامل با آن داشته است. این البته بهجز نقدهایی است که این سازمان در حوزه اجرا متوجه طرح تحول نظام سلامت کرده است.
همتی: سازمان تامیناجتماعی، بنا به اذعان وزیر محترم بهداشت، همراهی بیشائبهای با طرح تحول نظام سلامت داشته است. بنا به گفته دکتر قاضیزاده هاشمی، سازمان تامیناجتماعی عملا طرح تحول نظام سلامت را نجات داده است. درحقیقت سازمان تامیناجتماعی با خردورزی و تدبیر، مسیرها و راهحلهای جدیدی ایجاد کرده که نمونه بارز آن توافق چهارجانبه برای استفاده از منابع بانک رفاه در فرآیند اجرای طرح مذکور است.
این روزها برای برخی، همراهی سازمان تامیناجتماعی با طرح تحول نظام سلامت، با طرح ادغام مترادف شده و از آن سو نیز عدم موافقت سازمانهای بیمهگر با طرح ادغام، به نوعی موجب شکست طرح تحول سلامت تعبیر میشود. با توجه به سابقه سازمان تامیناجتماعی در همراهی گسترده با طرح تحول سلامت، از لحاظ کارکرد و مسئولیتهای حاکمیتی پیوند زدن مسئولیت یک سازمان بیمهگر به مشکلات مالی یک طرح ملی چقدر منصفانه و کارشناسانه است؟
همتی: این فرض و ارتباط لزوما نمیتواند صحیح باشد. فرض ادغام بیمههای درمانی در وزارت بهداشت برای کمک به طرح تحول نظام سلامت، فرضی است تا درست. سازمان تامیناجتماعی در راستای کمک به طرح تحول نظام سلامت هزینههای زیادی را متحمل شده است. قبل از اجرای طرح، سازمان تامیناجتماعی ماهیانه 380 میلیارد تومان به طرفین قرارداد خود بابت خرید خدمات درمانی پرداخت میکرد. این عدد در حال حاضر به یک هزار میلیارد تومان در ماه رسیده است! درصد کمی از تفاوت این دو عدد ناشی از افزایش قیمتها و تعرفههاست، اما بخش غالب این افزایش در راستای اجرای طرح تحول نظام سلامت و برنامههای هفتگانه آن است. بنابراین سازمان تامیناجتماعی شاید فراتر از «نه بیستوهفتم» سهم درمان خود رفته است. این موضوع نشاندهنده فشار مضاعفی است که طرح تحول نظام سلامت بر منابع سازمان تامیناجتماعی وارد کرده است. نکته دوم بیانصافی عدهای است که عدم توفیق در برخی حوزههای طرح تحول نظام سلامت را بر عهده سازمانهای بیمهگر میگذارند. این خطر از همان ابتدا احساس میشد اما با وجود هشدارهایی که در رابطه با ناپایداری منابع طرح و احتمال اتهامزنی به سازمانهای بیمهگر مطرح شد، متاسفانه بعضیها، عامل ناکارآمدی و اشکال در اجرای طرح را سازمانهای بیمهگر جلوه میدهند.
در نقد کیفیت حمایتهای سازمان تامیناجتماعی از طرح تحول نظام سلامت، بحث بدهیهای سازمانهای بیمهگر به بیمارستانها و مراکز درمانی دانشگاهی مطرح میشود. یکی از مقامات وزارت بهداشت همین اخیراً در برنامهای تلویزیونی با حضور مدیرعامل سازمان بیمه سلامت اعلام کرد مطالبات وزارت بهداشت از سازمانهای بیمهگر در اجرای طرح تحول نظام سلامت به 13 هزار و 500 میلیارد تومان رسیده است. این دیدگاه تا چه اندازه دقیق است؟
همتی: اتفاقا پاسخ به این سوال کمک بزرگی به اصل موضوع میکند. سازمان بیمه سلامت که کریدوری است برای انتقال پول از دولت به دانشگاهها و کمک به طرح تحول، بزرگترین مشکل را هم خودش داشته است. این سازمان در سال گذشته حدود 8 هزار و 200 میلیارد تومان کسری منابع داشت. اتفاقا سازمان تامیناجتماعی که سازمانی درآمد-هزینهای است با عقد تفاهمنامه چهارجانبه و وارد کردن 2 هزار میلیارد تومان از منابع بانک رفاه به معادله، بسیار جلوتر از برنامه پرداخت مطالبات بیمارستانهای وزارت بهداشت رفته است. غالب بدهیهای یادشده متعلق به سازمان بیمه سلامت است و نه سازمان تامیناجتماعی. آن طرف موضوع را هم باید نگاه کرد. بیمارستانهای وزارت بهداشت مبلغ بسیار زیادی به شرکتهای دارویی سازمان تامیناجتماعی بدهکارند که باید پرداخت شود. این چرخه متقابل است. عدم پرداخت مطالبات شرکتهای دارویی باعث میشود نتوانیم مطالبات طرفهای قراردادمان را بهموقع پرداخت کنیم و این چرخهای است که همچنان ادامه خواهد یافت. بنابراین دیدن یکطرف و ارائه ارقام و ندیدن بدهیهای طرف دیگر، قطعا تحلیل ما را دچار اشکال میکند.
تاجالدین: یکی از پیشنهادهایی که به نمایندگان محترم مجلس ارائه کردهایم این است که در قالب برنامه ششم توسعه دولت را مکلف کنند در سال اول اجرای برنامه، سیاستهای بخش سلامت را در قالب لایحهای به مجلس تقدیم کند. بنابراین در چنین فضای کارشناسی میتوان موضوع سلامت و درمان را به سرانجام قانونی جامعی رساند که اعتبار و ارزش آن فراتر از اعمال نظر در قالب یک برنامه پنجساله است.