بهداشت روان؛ حاشیهنشین نظام سلامت
سمیرا عظیمینژاد
اوضاع بهداشت روان در ایران چندان روبهراه نیست. بر اساس آمارهای رسمی، حدود 24 درصد ایرانیها حداقل به یک نوع اختلال روانی مبتلا هستند. به تعبیر دیگر، میتوان گفت از هر چهار ایرانی، یک نفر فاقد سلامت روانی کامل است.
24 تا 30 مهر ماه، هفته بهداشت روان نامگذاری شده است. به این بهانه با مردم و تنی چند از مسئولان و کارشناسان صحبت کردهایم تا دورنمای دقیقتری از وضعیت فعلی بهداشت روان در ایران داشته باشیم. در این گزارش تلاش شده دلیل عقبماندگی تاریخی در حوزه بهداشت روان بررسی شود؛ اینکه چرا بسیاری از مردم حاضرند برای ارتقای سلامت جسمی، هزینههای هنگفتی را متحمل شوند، اما وقتی پای اختلالات روانی به میان میآید، هزینهای برای درمان این اختلالات کنار نمیگذارند.
طی چند دهه گذشته نیز عمده اعتباراتی که از جیب بیمهها و نظام سلامت رفته، صرف ارتقای سلامت جسمی شده است. درواقع متولیان نظام سلامت نیز ترجیح دادهاند عمده اعتبارات را در حوزه درمان بیماریهای جسمی صرف کنند و همین مسئله، بهداشت روان در ایران را به حاشیه رانده است.
بهداشت روان از دریچه نگاه مردم
اگر پای حرف شهروندان بنشینید، بسیاری از آنها هنوز از رفتن به مراکز رواندرمانی ابا دارند و حتی آن را خجالتآور میدانند. سعید ماهری حسابدار یک شرکت است که به قول خودش، بهسختی توانسته مادرش را مجاب کند به روانپزشک مراجعه کند: «مادرم تقریبا هر شب کابوس میدید و با فریاد و گریه از خواب میپرید. چندینبار به او اصرار کردیم به روانپزشک مراجعه کند، اما او نگران انگها و حرفوحدیثهایی بود که احتمال میداد پشت سرش راه بیفتد. بالاخره کار به جایی کشید که مادرم از ترس کابوسها تلاش میکرد دیگر نخوابد. وقتی شرایط به این مرز بحرانی رسید، با هزار التماس و خواهش، بالاخره راضی شد به روانپزشک مراجعه کند.»
مریم طاهری هم 28ساله و دانشجوی رشته حقوق است. وقتی از او میپرسیم اگر روزی به اختلال روانی مبتلا شود، آیا حاضر است به مراکز درمانی مراجعه کند، به خبرنگار ما میگوید: «قبلا تجربه رفتن به مراکز مشاوره را داشتهام. اگر بحث هزینههایش نباشد، حتما این کار را میکنم، اما وقتی قرار باشد برای 45 دقیقه مشاوره، حداقل 60 هزار تومان پرداخت کنم، کمی برای مراجعه به مشاور دلسرد میشوم و این کار را تا حد امکان به تاخیر میاندازم.»
از کمبود تخت تا فراموشی روانپزشکی جامعهنگر
اختلال روانی حادترین مرحله مشکلات روانی است، یعنی جایی که آن اختلال زندگی شخصی و خانوادگی فرد را مختل میکند. در بسیاری از کشورهای توسعهیافته، به دلیل غربالگری جامع بیماریهای روانی، اجازه نمیدهند بروز مشکلات روانی به مراحل حاد اختلال روانی برسد، اما در کشور ما چنین غربالگریهایی وجود ندارد و معمولا فرد زمانی برای درمان مراجعه میکند که مشکل روانیاش به مرحله اختلال رسیده است.
حتی بسیاری اوقات، اختلال به مرحلهای میرسد که دیگر فرد به تخت بستری نیاز پیدا میکند. در این مرحله هم امکانات درمانی وضعیت مطلوبی ندارند. چندی پیش حسن هاشمی، وزیر بهداشت، با صراحت به رسانهها اعلام کرد: «تختهای بیمارستانی در بخش اعصاب و روان فوقالعاده کم است. اگر خیلی هنر کنیم چهار تا پنج هزار تخت میتوانیم اضافه کنیم، این در حالی است که به ۴۰ هزار تخت روانپزشکی نیاز داریم.»
دکتر سامان توکلی، دبیر انجمن علمی روانپزشکان ایران، در گفتوگو با آتیهنو از منظر دیگری به این موضوع نگاه میکند و میگوید: «اگرچه باید کمبودها در حوزه تختهای روانپزشکی با همکاری دولت و نهادهای مردمی برطرف شود، اما این روزها دنیا به سمت ارائه خدمات نوین روانپزشکی رفته که هم موثرتر است و هم هزینه کمتری دارد.» به گفته توکلی، «در حال حاضر در دنیا رویکرد جامعهنگر یا جامعهگستر به خدمات روانپزشکی مطرح میشود که در کشورهای توسعهیافته بسیار خوب جواب داده است. در این شیوه نوین، روانپزشک به جای آنکه در مطب یا بیمارستان بنشیند و منتظر مراجعه بیمار باشد، به دل جامعه میرود، به خانههای مردم سر میزند و بیماران را شناسایی و درمان میکند. این کار برای بیمار، بیمهها و نظام سلامت، کمخرجتر و اقتصادیتر است، و در عمل هم موجب کاهش بار اختلالات روانی در جامعه میشود.»
این شیوه علمی، به اعتقاد دبیر انجمن علمی روانپزشکان ایران، موجب میشود: «نیاز بسیار کمتری به اضافه کردن تختهای روانپزشکی و صرف هزینههای هنگفت برای بستری بیماران داشته باشیم و درنتیجه، صرفهجویی جدی در هزینههای نظام سلامت اتفاق خواهد افتاد.»
درمان از پیشگیری، سبقت گرفته است
اگرچه بعد از اجرای طرح تحول سلامت، تلاش شد تا قسمتی از کاستیهای دیرینه حوزه بهداشت روان برطرف شود و به گفته وزیر بهداشت، حالا به ازای هر 50 هزار نفر یک کارشناس سلامت روان در کشور فعالیت میکند، اما مجموع این اقدامات نتوانسته دسترسی به خدمات بهداشت روان را برای همه اقشار جامعه مهیا کند. هنوز هم بسیاری اوقات به خدمات بهداشت روان به دید خدمتی فانتزی و غیرضروری نگاه میشود و بهخصوص در مناطق محروم، حاشیه شهرها و نقاط مرزی، دسترسی به خدمات بهداشت روان بسیار محدودتر است.
بر اساس پیمایش ملی سلامت روان، که موثقترین تحقیقی است که وزارت بهداشت هم به آمارهای آن استناد میکند، دوسوم افرادی که به هر دلیلی به اختلالات روانی خفیف یا شدید مبتلا هستند، از دریافت خدمات بهداشت روان محروم هستند.
دکتر محسن مصلحی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی کشور، در گفتوگو با آتیهنو معتقد است که «فقط درمان این بیماران نباید در اولویت قرار بگیرد، بلکه باید اولویت را به بحث پیشگیری بدهیم. نباید بیمار مشکوک به اختلال روانی را صرفا با تجویز چند داروی روانپزشکی به خانه روانه کنیم، بلکه نیاز است با غربالگری، ارائه مشاورههای همگانی، و آموزش و اطلاعرسانی کاری کنیم که افراد کمتری به اختلالات روانی مبتلا شوند و یا اگر هم فردی به اختلال روانی مبتلا شد، با پیگیری روند بیماری فرد، اجازه ندهیم اختلال روانی او
به مراحل حاد برسد.»
افزایش تعهد بیمهها در حوزه بهداشت روان
در همه نظامهای توسعهیافته سلامت، قاعده از این قرار است که راهنمای بالینی برای خدمات بهداشت روان تنظیم میشود و سپس مطابق راهنمای بالینی، بیمهها آن گروه از خدمات ضروری حوزه بهداشت روان را پوشش میدهند، اما در کشور ما چنین راهنمای بالینی وجود ندارد. با این حال به گفته احمد حاجبی، رئیس اداره سلامت روان وزارت بهداشت، «تعداد زیادی از خدمات بخش سلامت روان که قبلا بیمه نبودند، با اجرای طرح تحول نظام سلامت تحت پوشش قرار گرفتند و تمامی خدمات روانپزشکی در بیمارستانهای دولتی نیز بیمه هستند.»
در کتاب «ارزشهای نسبی خدمات سلامت»، برخی خدمات اعصاب و روان مثل کاردرمانی، توانبخشی روانی و گروهدرمانی، برای اولینبار در تاریخ نظام سلامت تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. پوشش خدمات بستری و پوشش بیمهای داروهای روانپزشکی هم که همچنان از سوی بیمههای درمانی تداوم دارد.
با برقراری تعادل نسبی بین تعرفه و سرانه در نظام سلامت، افزایش اعتبارات بیمهها و پرداخت مطالبه بیمههای درمانی از سوی دولت، میتوان امیدوار بود که خدمات گرانقیمت مشاوره هم تحت پوشش بیمه قرار بگیرد تا شهروندان بیشتری بدون ترس از هزینهها از خدمات روانشناسی، مشاوره و روانپزشکی بهرهمند شوند.