پذیرش منطق بیمه‌ها

واریز منابع حق درمان کارگران به حسابی خارج از این سازمان یکی، دو سالی است در کشاکش اختلافات بر سر نحوه اجرای طرح تحول نظام سلامت، میان دولت، مجلس و سازمان تامین‌اجتماعی حالت رفت و برگشتی پیدا کرده است. از یک طرف وزارت بهداشت در گذشته معتقد بود تامین‌اجتماعی منابع درمان کارگران را مطابق با ضوابط هزینه نمی‌کند و در آن سوی ماجرا هم وزارت رفاه و تامین‌اجتماعی می‌گویند بیمه‌ها قربانی ایرادهای ساختاری طرح شده‌اند. دو طیف متفاوت از دیدگاه‌هایی که حسن قاضی‌زاده هاشمی، وزیر سابق بهداشت، نماینده طرف شاکی بود و متشاکی هم خیل کارشناسان و مسئولان رفاهی کشور به‌خصوص شرکای اجتماعی تامین‌اجتماعی که در چهار سال گذشته نزاع کارشناسی و نقدها و موضع‌گیری‌هایشان تیتر اول بسیاری از رسانه‌ها بود. حالا با خداحافظی وزیر بهداشت به نظر می‌رسد نشانه‌هایی آشکار دال بر اینکه منطق کارشناسان بیمه موردتوجه قرار گرفته، هویدا شده است. شاهد این مدعا حذف بند «و» تبصره7 لایحه بودجه سال آینده کشور است که کمیسیون تلفیق به آن رای داده و آ‌ن‌گونه که محمدحسن زدا، سرپرست سازمان تامین‌اجتماعی گفته، واریز نه بیست هفتم منابع درمان کارگران به خزانه که در لایحه بودجه سال گذشته (97) آمده بود، دیگر در بودجه۹۸ تکرار نمی‌شود.

 

اعتماد دوباره مجلس به تامین‌اجتماعی

سال گذشته دولت در قالب لایحه بودجه‌ بند «ز» تبصره‌ای را گنجاند و تامین‌اجتماعی را مکلف کرد «تمامی سهم درمان از مجموع مأخذ کسر حق‌بیمه موضوع مواد ٢٨ و 29 قانون تامین‌اجتماعی مصوب سال54 و سایر منابع مربوط را در حسابی نزد خزانه‌داری کل کشور با عنوان بیمه درمان تامین‌اجتماعی متمرکز کند» و بر اساس قانون خود از این منابع برداشت کند. در شرایطی که دولت و مجلس بابت این حکم از سوی گروه کثیری از کارشناسان حوزه‌ بیمه‌های اجتماعی و نیز شرکای اجتماعی مورد نقد قرار گرفته‌بودند و قرار هم بر این بود که اجرای آن یک‌ساله باشد، دولت مجددا همین بند را بدون کوچک‌ترین تغییری در سند مالی سال98 کشور اضافه کرد. بندی که حالا کمیسیون تلفیق آن را از دستور بررسی لایحه بودجه خارج کرده به این نیت که تمرکز منابع درمان تامین‌اجتماعی سال آینده از خزانه به حساب جداگانه‌ای نزد خود سازمان تامین‌اجتماعی منتقل شود. موضوعی که مدیرکل حقوقی سازمان تامین‌اجتماعی هم آن را تایید می‌کند. محمدابراهیم جواهری در گفت‌و‌گو با «آتیه‌نو» حذف این بند را مرهون کوشش‌های کارشناسی سازمان تامین‌اجتماعی برای قانع‌کردن نمایندگان مجلس می‌داند و می‌گوید: «نمایندگان مجلس در کمیسیون تلفیق به سازمان تامین‌اجتماعی اعتماد کرده‌اند و پیشنهاد این سازمان را برای تمرکز حساب درمان کارگران در حسابی ویژه نزد خود پذیرفته‌اند. به این مفهوم که بند «و» تبصره 7 حذف شده که اگر به تصویب صحن هم برسد، سال آینده منابع حق درمان کارگران دیگر به خزانه نخواهد رفت.» پیشنهادی که طبق پرس‌وجوهای آتیه‌نو از منابع آگاه، برخلاف همیشه که پیشنهادهایی این‌چنینی از طریق کمیسیون بهداشت پیگیری می‌شود، این‌بار از طرف کمیسیون اجتماعی به کمیسیون تلفیق بودجه رسیده است.

از گذشته‌های دور این‌طور بوده که سازمان تامین‌اجتماعی منابع دریافتی از حق‌بیمه‌ها را در یک حساب مشخص نگهداری و متناسب با هزینه‌های هر بخش، از آن‌ برداشت می‌کرد. سال96 و بعد از اینکه صحبت از واریز منابع به حساب وزارت بهداشت شد، سازمان تامین‌اجتماعی ضمن ابراز مخالفت شدید، پیشنهاد داد برای شفاف‌سازی بیشتر در هزینه‌کرد منابع بخش درمان، حاضر است حسابی جداگانه نزد خود به این منظور ایجاد و هر سه ماه یک‌ بار نیز شرح و ریز منابع دریافتی و هزینه‌کردها را به مجلس گزارش کند. پیشنهادی که بنا به‌دلایلی نامعلوم پذیرفته نشد و نهایتا چند ماه بعد با پیشنهاد دولت و تصویب خانه ملت، قرار بر این شد که حسابی که حق‌بیمه‌های سهم درمان باید به آن واریز شود، خزانه باشد. 

 

شفافیت یا نیاز غیرکارشناسی به منابع؟

در بدو امر شاید کش‌وقوس‌های یکی، دو سال گذشته را بر خوانش متفاوت طرفین بر سر میزان و نحوه هزینه‌کرد منابع درمان تامین‌اجتماعی دانست، اما اگر بخواهیم دقیق‌تر شویم، کانون نزاع، طرح تحول نظام سلامت است. طرحی که از اوایل سال93 اجرایی شد تا با احیای سازوکارهای عدالت‌محورانه، دسترسی عموم مردم به خدمات بهداشت و سلامت را مهیا کند و کمی هم از بار هزینه‌های کمرشکن درمان و سلامت بکاهد. اگرچه قریب به چهار سال از اجرایی‌شدن این طرح در ابعاد ملی می‌گذرد و دستاوردهای غیرقال‌انکاری برای خدمات‌گیرندگان نهایی نظام سلامت هم داشته، اما همچنان نقصان‌های جدی و ضعف‌های ساختاری در آن مشهود است و از این بابت نقدهای زیادی به شیوه اجرایی‌کردن آن وارد است. از جمله اینکه بسیاری می‌گویند طرح صرفا هزینه‌محور شده و از رسیدگی و اجرای اصلاحات در دیگر حوزه‌ها بازمانده و همین غفلت، هزینه‌هایی سنگین روی دست سازمان‌های بیمه‌گر گذاشته که خارج از توان مالی و همین‌طور منطق بیمه‌گری آن‌هاست. این روایت نقادانه از طرح تحول سلامت در سال‌های گذشته به انحای مختلف اثرات خود را در موضع‌گیری‌های طرفین نشان داد. از انتقادهای وزیر وقت بهداشت از آنچه او کم‌کاری بیمه‌ها می‌خواند و هشدارهایی که درباره احتمال شکست طرح تحول سلامت می‌داد تا بحث‌هایی که سازمان‌های بیمه‌گر از تحمیل هزینه‌های غیرضرور می‌کردند، طرح را به یکی از کانون‌های اصلی اختلاف در روابط دو وزارتخانه رفاه و بهداشت و درمان کشور بدل کرد. نمودهای این تقابل میان دو حوزه بیمه‌ای و درمانی را می‌توان در کوشش‌هایی که برای تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر و ادغام بخش درمان سازمان تامین‌اجتماعی در وزارت بهداشت یا انتزاع سازمان بیمه سلامت از وزارت رفاه و انتقال آن به وزارت بهداشت صورت گرفت، به‌خوبی مشاهده کرد. تحولاتی که همگی شاهدی بر ریشه‌دار بودن اختلاف و رقابت میان بازیگران حوزه بیمه‌ای و درمانی کشور در نمایشی به نام روش‌های تزریق منابع جدید به طرح ملی تحول نظام سلامت بود. نمایشی که آخرین پرده آن، تفکیک میان دو حوزه بیمه‌ای و درمانی سازمان تامین‌اجتماعی و واریز سهم بخش درمان به حساب خزانه دولت بود. 

 

دو نقد درباره جدایی حساب درمان 

گرچه کارشناسان تامین‌اجتماعی و شرکای اجتماعی این سازمان حکم واریز منابع درمان کارگران به حساب خزانه را به عطش سیری‌ناپذیر طرح تحول سلامت به منابع مالی بیشتر نسبت می‌دادند و در یک سال گذشته به‌شدت از دَرِ مخالفت با آن برخاستند و حتی عده‌ای پای شورای نگهبان و دیوان عدالت اداری را نیز به موضوع باز کردند، با وجود این نه دولت و نه نمایندگان مجلس، کوتاه نیامدند و تامین‌اجتماعی هم به اجرای مصوبه گردن نهاد. نقدها عموما در دو محور خلاصه می‌شود: مخدوش شدن استقلال سازمان تامین‌اجتماعی و دیگر تعارض آن با قوانین بالادستی. در همین رابطه علیرضا حیدری، نایب‌رئیس پیشکسوتان جامعه کارگری کشور معتقد است، تامین‌اجتماعی از بدو تولد، سازمانی دارای استقلال مالی و اداری بوده و در تمام مواد و بندها و تبصره‌های آن اشاره شده که منابع و مصارف این سازمان یکپارچه است، بنابراین اگر بخواهیم اجزای آن را از یکدیگر منفک کنیم تا از آن، مدیریت یکپارچه منابع و مصارف بیرون آید، امکان اداره آن تقریبا غیرممکن خواهد شد. وی می‌گوید: «پیش‌شرط تمام بحث‌های مرتبط با تامین‌اجتماعی برخورداری از نگاه واحد است و این از بُعد شناختی و عملکردی در زمره بدیهات قرار می‌گیرد.» به گفته حیدری، تفکیک حوزه‌های بیمه‌ای و درمانی با روح حاکم بر این سازمان که نهادی یکپارچه اقتصادی و اجتماعی است، هم‌خوانی ندارد. در سطحی دیگر، برخی کارشناس رفاه و تامین‌اجتماعی نیز بر این باورند که بند «و» تبصره 7 به‌مثابه آزمونی برای دولت و مجلس در نحوه برخوردشان با قوانین بالادستی است که بیش از آنکه اثرات آن بر حوزه رفاه و تامین‌اجتماعی مهم باشد، فرایند قانون‌گذاری کشور را مختل می‌کند. باورمندان به این دیدگاه می‌گویند، مصوبه‌هایی مانند بند «و» آشکارا علیه اصول قانون‌اساسی وضع می‌شوند. به این معنا که شأن نزول خزانه در اصل53 قانون‌اساسی آمده که براساس آن، درآمدهای دولت باید در حسابی به نام خزانه نگهداری شوند در حالی که مصوبه واریز حق درمان به حساب خزانه، بزرگ‌ترین انحراف قانونی است. دلیلی نیز که بیان می‌شود این است که اولا درآمدهای تامین‌اجتماعی، دولتی محسوب نمی‌شود، ثانیا اگر قانونی در مجلس علیه اصول قانون‌اساسی به تصویب برسد، آشکارا نقض غرض است و ساختارهای پذیرفته‌شده را زیرسوال می‌برد. 

 

معضل تشدید کسری نقدینگی 

روایت سوم نقد بند «و» تبصره 7 را سازمان تامین‌اجتماعی دارد که از منظر هزینه‌ای به موضوع می‌نگرد. اینکه افزایش هزینه‌های تحمیلی به این سازمان از رهگذر طرح تحول نظام سلامت، توجیهی برای واریز منابع بخش درمان نیست که اگر این اتفاق بیفتد، پیامد آن، کسری شدید نقدینگی، تاخیر در پرداخت مطالبات مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد و حتی نارضایتی‌های بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران و... خواهد بود. آمارها نیز چنین چیزی را نشان می‌دهند. مطابق جداول منابع و مصارف سازمان تامین‌اجتماعی، بخش درمان این سازمان در سال92 بالغ بر 7/7هزار میلیارد مصارف داشته که این رقم در سه سال بعد به ترتیب به 8/11، 1/16 و 6/19 رسیده است. برابر آمارهای دیگر، مصارف بخش درمان تامین‌اجتماعی از سال93 بر منابع آن پیشی گرفته و این سازمان سال95 را با کسری حدود 4100 میلیارد تومانی به پایان رسانده است. اگر بخواهیم نسبت دو سال 93 و 95 را بسنجیم، هزینه‌های سازمان تامین‌اجتماعی رشدی معادل 152درصد داشته است. در بودجه سال96 نیز این سازمان برای بخش درمان خود حدود 9/18هزار میلیارد تومان اعتبار، معادل 23درصد کل بودجه را پیش‌بینی کرده بود، اما صورت‌های قطعی و برآوردی این سازمان نشان می‌دهد، در این سال حدود 8/23هزار میلیارد تومان هزینه کرده است. هزینه نسخ رسیدگی و پرداخت‌شده در سال‌های 91 تا 94 بخش درمان غیرمستقیم این سازمان نشان می‌دهد، هزینه کل نسخ بستری و سرپایی سازمان تامین‌اجتماعی در فاصله سال‌های 91 تا 94، 235درصد بالاتر رفته است. نکته قابل ذکر اینکه در حوزه درمان غیرمستقیم در حالی که براساس آمارها جمعیت زیرپوشش درمان تامین‌اجتماعی در بازه یک‌ساله 92 تا 93، 2درصد افزایش داشته، هزینه‌های درمانی غیرمستقیم رشدی 61درصدی را تجربه کرده‌. جالب‌تر آنکه در سال قبل از آن، رشد هزینه‌های درمان 4درصد و سال ماقبل آن، تنها 2درصد بوده است. این آمارها حکایت از تحمیل بار مالی شدیدی دارد که علت آن را مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، افزایش هزینه‌های ناشی از اجرای طرح تحول سلامت و اجرای کتاب جدید ارزش نسبی مراقبت‌های سلامت، تغییر نظام پرداخت به پزشکان مقیم و مناطق محروم، رشد تعرفه‌های بخش سرپایی و بستری، افزایش قیمت اقلام وارداتی نظیر تجهیزات پزشکی، دارویی و... گزارش کرده و حتی در ارزیابی اخیر خود به صراحت گفته، تفکیک منابع درمان و بیمه‌ای و واریز آن به حساب خزانه، ریسک کسری نقدی سازمان مذکور را بالا می‌برد. استدلالی که در این گزارش بیان شده، این است که در شرایط پیشین، سازمان تامین‌اجتماعی در شرایط مواجهه با کسری نقدی در بخش بیمه‌ای خود، به‌جای دریافت تسهیلات از بانک‌ها، موقتا از منابع درمان استفاده و تعادل منابع و مصارف را برقرار می‌کرد، اما سهم درمان را به‌صورت حسابداری لحاظ می‌کرد، در حالی که در صورت تمرکز منابع درمان در خزانه، چنین امکانی را نخواهد داشت و پیامد این امر می‌تواند بر چالش‌های این سازمان بیفزاید. به هر روی باید حذف بند «و» تبصره 7 لایحه بودجه را به منزله بازگشت به منطق بیمه‌ای دانست. منطقی که علت یا علل زمینه‌ساز آن هرچه باشد، تفسیر آن، چیزی جز حاکمیت خردجمعی در تصمیم‌گیری برای کلیدی‌ترین حوزه رفاهی کشور نیست. هرچند تا تصویب نهایی سند مالی دولت، زمان زیادی باقی مانده، و از این احتمال هم نمی‌توان به سادگی گذشت که ممکن است بند مذکور در صحن مجلس به متن لایحه بازگردانده شود، اقدام کمیسیون تلفیق را باید به فال نیک گرفت و از آن استقبال کرد.