بررسی آثار احتمالی واریز بودجه درمان تامیناجتماعی به خزانه بر کارکردهای سیستم درمان بیمهشدگان
دلواپسیهای درمان کارگران
سعید سلطانیه
بالاخره شورای نگهبان بر خلاف انتظار سازمان تامیناجتماعی و شرکای آن، مصوبه مجلس درباره واریز سهم بیمه درمان کارگران به خزانه را تایید کرد. سخنگوی شورای نگهبان دیروز در نشستی خبری موضع این شورا را درباره تغییر حساب تمرکز وجوه درمان کارگران موضوع بند «ز» تبصره 7 لایحه بودجه 97 اعلام کرد و گفت که از نظر فقها و حقوقدانهای این نهاد نظارتی چنین بندی از آنجا که فقط درباره تغییر حساب حرف زده و با اجرایی شدن آن شفافیت بیشتر میشود، خلاف قانون و شرع نیست. گرچه تا لحظه تنظیم این گزارش هنوز به صورت رسمی اعلام نشده نظر نهایی شورا چیست و از سویی دیگر هم در برخی خبرها آمده که مجمع تشخیص مصلحت نظام برخی مفاد لایحه را خلاف سیاستهای اصل 44 قانون اساسی تشخیص داده، جریانهای خبری فرض را بر قطعی بودن واریز سهم درمان کارگران به خرانه میدانند. حالا و در شرایطی که فعالان کارگری و کارشناسان حوزه رفاهی در بهت به سر میبرند، باید شاهد موج تازهای از اظهارنظرها و موضوعگیریها بود. اظهارنظرهایی که مخرج مشترک همه آنها تقریبا یکی است.مغایرتهای قانونی، تهدید استقلال و یکپارچگی تامیناجتماعی، و به حاشیه رفتن اصل سهجانبهگرایی. روایت عینیتر و در عین حال نگرانکنندهتری هم وجود دارد که تقصیر کار را گردن متولیان نظام سلامت و فشارهای آنها برای تامین منابع مالی طرح تحول سلامت میاندارد. این دسته از منتقدین معتقدند انتقال حسابها راه را برای جدایی کامل بخش درمان تامیناجتماعی باز میکند. اگرچه نقدهای وارده به این مصوبه موارد دیگری را هم دربرمیگیرد، پرسش این است که آیا ارزش طرحی که ضعفهای آن بر همگان مبرهن است، به اندازهای هست که ساختار نسبتا جامع نظام رفاه و تامیناجتماعی به هم بریزد؟ آیا اجرای مصوبهای با این حواشی، به منزله تقابل دو حوزه رفاه و سلامت و نحیفترشدن یکی به سود دیگری، نیست؟ با اجرای مصوبه باید انتظار چه پیامدهایی را داشت؟
تداوم اختلافنظرهای کارشناسی
تقریبا از همان زمانی که طرح تحول نظام سلامت کلید خورده،اختلافنظر کارشناسی سازمانهای بیمهگر با متولیان نظام سلامت و استدلالهای متفاوت این دو بر نظام بیمههای اجتماعی و نهادهای آن، سایه سنگینی انداخته است. تا آنجا که از یک طرف هرگونه انتقاد نسبت به کمبودهای طرح و نقاط ضعف آن، به فرافکنی، بیمسئولیتی و حاشیهسازی تفسیر میشد و از طرف دیگر هر چه از از اجرای طرح میگذشت، دامنه اختلافات دو حوزه رفاهی و درمانی هم بالاتر میگرفت و در واقع دو جریان فکری به وجود آمد. آنها که مشکل اصلی را صرفا در منابع مالی میدیدند و طیفی که به کار عمیق و ساختاری بر اساس قوانینی مانند قانون ساختار نظام رفاه و تامیناجتماعی یا نظام بیمههای اجتماعی چندلایه معتقد بودند. طرحهای جنجالی تجمیع بیمهها، انتقال شورایعالی بیمه، جدایی سازمان بیمه سلامت و ... هر یک قسمتی از سریال اختلاف بینشی دو مجموعه دولتی بود. بند «ز» تبصره 7 لایحه بودجه سال 97، آخرین فصل سریال است که در عین حال که غیرکارشناسی توصیف میشود، به نوعی گل به خودی هم هست. اما چرا و چگونه؟ آیا با رویکرد تحلیلی و کارکردی، میتوان چنین چیزی را ثابت کرد؟
ستون هدایتگر نظام تامیناجتماعی
گفته میشود بیمههای اجتماعی، با تامین و توزیع عادلانه منابع مالی بین اقشار مختلف، ریسکهای هزینهبر را کاهش دادهاند و از آحاد جامعه، محافظت کردهاند و با مکانیسم و ابزاری که در اختیار دارند، عدالت، برابری و رفاه را دستیافتنیتر میکنند. سازمان تامیناجتماعی نیز از همان ابتدا، همزمان دو بال بیمهای و درمانی را داشته و «درمان» در گذر سالها و به مرور، پیوندی عمیق با تعیینکنندههای اجتماعی این سازمان برقرار کرده است. حتی بیشتر از اینها، اگر نگاهی تاریخی به سیر تحولات نظامهای بیمه اجتماعی داشته باشیم، «درمان» از ستونهایی است که نظام بیمههای اجتماعی را شکل داده و به جلو هدایت کرده است. در چنین شرایطی، اگر متغیری بیرونی ولو مرتبط را مداخله دهیم، در حقیقت، نقش و کارکرد تاریخی و قوامیافته نظام بیمههای اجتماعی، در ظرف بزرگ رفاه، زیر سوال میرود. در ایران نیز به لحاظ نهادی، پازل نظام بیمههای اجتماعی -با قدری مسامحه، منظور عمدتا سازمان تامیناجتماعی است- در سال 54 کامل شد و از آن زمان تا به امروز، بخش درمان از فروض و پایههای ثابت این نظام و چه بسا دارای بیشترین قدرت تعیینکنندگی در کیفیتبخشی به سیاستگذاریهای حوزه رفاه بوده که اوج آن، قانون ساختار نظام جامع، و نظام چندلایه بیمههای اجتماعی است. دو سند بالادستی که هر کدام، احکام و وظایفی را برای بیمههای اجتماعی در فرآیند گذار به توسعه، مطرح کردهاند. کما اینکه در ماده یک قانون تامیناجتماعی، بر توسعه بیمههای اجتماعی با یکپارچگی بخش درمان و بازنشستگی تاکید شده و در واقع میشود گفت از این ماده، برای عملیکردن اهداف نظام چندلایه، مدد خواسته شده است.
دور زدن قانون ساختار نظام جامع رفاه
قانون پنجم توسعه، اجرای نظام چند لایه بیمههای اجتماعی را از وظایف دولت خوانده است. در همین رابطه اسناد سیاستی این قانون طی سالهای گذشته به تصویب رسیده و قرار است نظام بیمههای اجتماعی کشور به سه لایه حمایتی، پایه، و بازرگانی تقسیم شود.
امیرعباس فضایلی، با استناد به همین حکم قانونی معتقد است، هرگونه تلاش برای جدایی درمان از کلیت تامیناجتماعی، درواقع ناقصکردن ارکان نظام چندلایه و نادیدهگرفتن نظرات طراحان آن است. این کارشناس اقتصاد درمان سازمان تامیناجتماعی، به برخی مقاولهنامههای سازمان بینالمللی کار و سیر تحولات توصیهها برای پوشش بیمهای اشاره میکند که در همه آنها، درمان، معیشت و ازکارافتادگی، جزء خدمات اصلی پوششی بیمههای اجتماعی قرار گرفتهاند. وی با تاکید بر اینکه سلامت در نظریههای توسعه، از مهمترین عوامل فقرزدایی و دستیابی به توسعه مطرح شده، نقطه عزیمت بحث را توجه به نظام چندلایه بیمههای اجتماعی میداند و به آتیهنو میگوید: «اکثر قوانین بالادستی -از قانون اساسی گرفته تا خود قانون تامیناجتماعی- بر سلامت تاکید دارند و ابزار تامین این هدف را بخش درمان دانستهاند و اتفاقا با همین نگاه هم سیاستگذاری کردهاند.» رئیس گروه اقتصاد درمان و برنامهریزی معاونت درمان تامیناجتماعی، با بیان اینکه در نظریههای توسعه انسانی و توسعه هزاره، و حتی در آییننامههای اجرایی قانون ساختار -مانند چتر ایمنی رفاه ایرانیان- سلامت و درمان، فقر و گرسنگی و درآمد و معیشت، با یکدیگر ارتباط و وابستگی دارند، اضافه میکند: «آرمانهای اصلی ما در اصول 3، 29، 21، 43 قانون اساسی مشخص شدهاند و دستیابی به آنها، متضمن داشتن رویکرد چندبعدی و استراتژیهای مشخص است.» رویکرد همهجانبه، یکپارچهبودن معیشت، آموزش، اشتغال و سرپناه است و استراتژی نیز قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامیناجتماعی. به گفته فضایلی، نظام چندلایه، منطق دستیابی به اهداف و استراتژیهاست؛ منطقی که برپایه اهدافی که در قانون نظام ساختار تعریف شده، لایههای مختلفی را ترسیم کرده و در هر یک نیز حوزه سلامت و بیمههای درمانی را جزء لاینفک تعاریف حوزه پوشش تصور کرده که تحمیل هرگونه تصمیمگیری بیرونی، عملکرد آن را متاثر میکند. وی اضافه میکند: «در حوزه بیمه پایه، معیشت و درمان با مشارکت افراد تامین میشود و بر همین اساس، در هرمی که برای این نظام ترسیم شده، تامیناجتماعی براساس قوانین خود متکفل و متعهد به تامین سلامت و توانمندکردن افراد تحتپوشش، با توجه به میزان مشارکت آنهاست و جز این، چیز دیگری پذیرفتنی نیست.» این نقد ساختاری به مصوبه اخیر مجلس از زاویه توازن میان دو عرصه مشارکتی و حمایتی نیز قابل تحلیل است. گو اینکه هدف نظام لایهبندی بیمهای در حوزه درمان این است که از افراد، در مقابل هزینههای کمرشکن درمان، حمایت شود و از آن سو نیز هدف غایی نظام سلامت (مشارکت عادلانه مالی افراد) فراهم آید. در چنین شرایطی، بحث این است که با جدایی حساب درمان تامیناجتماعی، عملا تداخلی در دو عرصه حمایتی و مشارکتی به وجود میآید و مشخص نیست آیا شرط مشارکت مالی، کفاف برخورداری از خدمات درمانی را میدهد یا خیر. کما اینکه با جدایی سازمان بیمه سلامت ایرانیان از وزارت رفاه -که خود، متولی گسترش لایه مشارکتی است- عملا به فربهشدن لایه حمایتی انجامیده و در صورت اجراییشدن مصوبه مجلس، مهمترین رکن تعیینکننده در لایه مشارکتی، قدرت خود را از دست خواهد داد که خلاف استراتژی و منطق پذیرفتهشده در قوانین بالادستی است.
اشتباهی استراتژیک
با اینکه عمده تحلیلهای کارشناسی عرضهشده درباره بند «ز» تبصره 7 لایحه بودجه، از تعارض با قوانین بالادستی کشور میگویند و در اکثر قریب به اتفاق آنها، جنس منابع وصولی تامیناجتماعی را از نوع دولتی و دارای قابلیت واریز به حساب خزانه نمیدانند، بخشی از ابهام و نگرانی از این مصوبه، متوجه سرنوشت خدمات درمانی تامیناجتماعی به بیمهشدگان و بازنشستگان است. برخلاف مبناهای استدلالی حامیان جدایی حساب بخش درمان که خوشباورانه تصور میکنند برخی از کاستیهای پیش پای متولی طرح تحول سلامت برداشته میشود، پیشبینی فعالان حوزه رفاهی کشور این است که در غیاب ارادهای برای جراحی عمیق طرح تحول سلامت، واریز سهم بیمه درمان کارگران، تنها سوپاپ اطمینانی برای فرار از مشکلات ساختاری طرح، ایجاد میکند. محافل کارشناسی میگویند از این به بعد، باید نگران بخش درمان تامیناجتماعی بود و چه بسا بلایی که پیش از تصویب قانون الزام بر سر این سازمان آمد، دوباره تکرار شود. نایبرئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری کشور، معتقد است صرفنظر از ایرادهای قانونی مصوبه اخیر مجلس، در صورت اجرای این بند، نظام سیاسی و اجتماعی کشور با چالشهای جدی روبهرو خواهد شد. اشاره علیرضا حیدری، به بخش درمان مستقیم سازمان تامیناجتماعی است که به اعتقاد او در پاسخدهی به تقاضاهای درمانی خدمتگیرندگان عموما فقیر و محروم، ناتوان میشود. این کارشناس حوزه روابط کار و تامیناجتماعی، در گفتوگو با «آتیهنو» میگوید: «تامیناجتماعی، تا پیش از اجرای طرح تحول نظام سلامت، تعهدات خود را بهموقع و کامل پرداخت میکرد اما امروز همانطور که نهادهای نظارتی تائید کردهاند، از سقف مجاز هزینهای در بخش درمان هم عبور کرده که این موضوع، بهخصوص برای بخش درمان مستقیم، نگرانکننده است.» به گفته حیدری، یکی از معضلات اصلی تامیناجتماعی، مطالبات از ناحیه طرفین قرارداد -اعم از دانشگاههای علوم پزشکی و بخش خصوصی- است که تامیناجتماعی، توان پرداخت اسناد آنها را با منابعی که قانونا باید هزینه کند، ندارد اما چالش بزرگتر، ناتوانی تامیناجتماعی در پاسخگویی به نیازهای سرریزشده به مراکز ملکی است. وی با اشاره به برخی تصورات اشتباه از ناحیه وزارت بهداشت، دولت و مجلس، در مورد تامیناجتماعی و منابع آن، اضافه میکند: «بخش درمان مستقیم تامیناجتماعی از بخشهای استراتژیک و کلیدی این سازمان است و عموما کسانی به این بخش مراجعه میکنند که از لحاظ اقتصادی، شکننده هستند و درمان رایگان میخواهند.» به گفته حیدری، اگر تامیناجتماعی نتواند در بخش درمان مستقیم هزینه کند، مشکلی بزرگتر ایجاد میشود و آن چیزی نیست جز ناتوانی در تامین نیازهای درمانی اقشار فقیر. نایبرئیس اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری، بر این باور است که متاثر از تصمیمهایی که برای جدایی حساب درمان گرفته شده، تامیناجتماعی از این به بعد، با انبوهی از مطالبات روبهرو میشود که قدرت و امکان پاسخگویی به آنها را ندارد. وی با یادآوری هزینههای مدیریت یکپارچه در مواردی همچون حقوق و مزایای پرسنل، پزشکان، تجهیزات مصرفی، دارو، استهلاک و ... تصریح میکند: «اگر قرار باشد تامیناجتماعی از این به بعد، نیازهای درمان مستقیم خود را از کانال منابعی که مدیریتشان را در اختیار ندارد، انجام دهد، مشکلات زیادی در مراکز درمانی ملکی رخ خواهد داد.» به گفته علیرضا حیدری، اینها تهدیدهایی جدی هستند که نظام قانونگذاری کشور، بهدرستی درباره آنها اندیشه نکرده و مشخص نیست دولت، چه پاسخی برای آنها خواهد داشت.وی اظهار امیدواری میکند با ادامه تعاملات میان سازمان تامیناجتماعی، وزارت رفاه و دستگاههای متولی نظام سلامت و برنامهریزی کشور، این چالشها مورد بازبینی قرار گیرد.