بازتعریف بودجه برای بهبود درمان
سلاله صدرایی روزنامه نگار
نظام‌نامه بودجه مبتنی بر «عملکرد» از اواسط آبان سال 1398 تدوین شد و از 1399 معیار تخصیص بودجه به مدیریت‌های درمان استان‌ها برای مصارف درمانی قرار گرفت. این نظام‌نامه که چهره سنتی بودجه‌ریزی را متحول کرد، برای نخستین‌بار در تأمین‌اجتماعی به نگارش درآمده و در بیمارستان‌های ملکی سازمان اجرایی شده است؛ حتی برای آن الگویی در دنیا وجود ندارد.
اکنون در فصل بودجه‌ریزی که معمولاً در ماه‌های مهر و آبان کلید می‌خورد و مسئولان و کارشناسان حوزه بودجه مدیریت‌های درمان استان‌ها را به‌شدت درگیر می‌کند، باید دید پس از سال‌ها اجرای نوع عملکردی، این شیوه چه تأثیراتی را در اداره امور مدیریت‌های درمان برجای گذاشته است.
برای تبیین بهتر موضوع، ابتدا باید دید بودجه‌ریزی عملکردی چیست، با چه هدفی طراحی شده و بودجه‌ریزی سنتی بر چه معیارهایی قرار داشت.
در بودجه‌ریزی سنتی روال اینگونه بود که مدیریت‌های درمان براساس بودجه جاری درمان و با درنظر گرفتن افزایش هزینه‌ها در سال آینده از جمله نرخ تورم، افزایش دستمزد، افزایش تعرفه‌های درمان و سایر عوامل مانند اجرای پروژه‌ها، تعمیرات و خرید تجهیزات، بودجه سال آینده خود را پیش‌بینی و اعلام می‌کردند. اما در طرح نظام‌نامه عملکردی، بودجه‌ریزی بر محور عملکرد بیمارستان‌ها انجام می‌شود و در این طرح، نگاه بر بهره‌برداری بهینه از امکانات و به نوعی درآمدزایی معطوف است و متمرکز بر هزینه نیست. در نتیجه هدف از اجرای بودجه عملکردی بر دو محور «مدیریت هزینه‌ها» و «افزایش عملکرد» بیمارستان‌ها قرار دارد.
حال باید دید بودجه‌ریزی عملکردی مبتنی بر چه شاخص‌هایی است و براساس چه موازینی ارزیابی می‌شود. در این زمینه دکتر مهدی محصل، مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان قم بودجه‌ریزی عملکردی را تلفیقی از برنامهریزی راهبردی و مدیریت مالی توصیف کرد که مبتنی بر شاخص‌های کلیدی عملکرد و اهداف عملیاتی هر واحد است.
او افزود: «شاخص‌های کلیدی در سه دسته کلی شامل «شاخص‌های ورودی»، «شاخص‌های فرایندی» و «شاخص‌های خروجی» (Outcomes) تعریف می‌شود. شاخص‌های ورودی تعداد پرسنل، تجهیزات و اعتبارات تخصیص یافته را دربر می‌گیرد. در شاخص‌های فرایندی، نرخ بهره‌وری نیروی انسانی، متوسط طول اقامت بیمار و نرخ گردش تخت، بررسی می‌شود و شاخص‌های خروجی که می‌توان گفت قلب بودجه‌ریزی عملکردی به‌شمار می‌رود از شاخص‌های کمّی، شاخص‌های کیفی و شاخص‌های کارایی تشکیل شده است. شاخص‌های کمّی، تعداد بیماران ترخیص شده، تعداد عمل‌های جراحی، تعداد ویزیت‌های سرپایی و مانند آن را شامل می‌شود. در شاخص‌های کیفی، رضایتمندی بیماران، نرخ عفونت‌های بیمارستانی و نرخ خطای پزشکی مورد توجه قرار می‌گیرد و شاخص‌های کارایی نیز هزینه به‌ازای هر بیمار ترخیص شده، هزینه به‌ازای هر عمل جراحی و غیره ملاحظه می‌شود .»
مدیردرمان تأمین‌اجتماعی استان قم در بودجه عملکردی بر مسئله دستیابی به اهداف از پیش تعریف شده، تأکید کرد و گفت: «در این نظام، به‌جای توجه صرف به هزینه‌ها، خروجی‌ها و نتایج واقعی عملکرد واحدها مورد سنجش قرار می‌گیرد. در حوزه درمان، شاخص‌هایی مانند میانگین هزینه هر خدمت، ضریب اشغال تخت، نسبت نیروی انسانی به حجم خدمت، کیفیت نسخ تجویز شده و رضایت بیماران از مهم‌ترین ملاک‌های ارزیابی به‌شمار می‌رود. در نهایت، تخصیص بودجه؛ نه براساس سوابق گذشته بلکه براساس عملکرد محقق شده و دستیابی به اهداف از پیش تعریف شده صورت می‌گیرد.»
عماد کوچکی، معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی استان گیلان نیز بودجه عملکردی را مبتنی بر شاخص‌های کارایی، اثربخشی، کیفیت و صرفه اقتصادی بیان کرد؛ به‌نحوی که کارایی منجر به استفاده بهینه از منابع می‌شود. اثربخشی، میزان تحقق اهداف و نتایج به‌دست آمده را دربر می‌گیرد. کیفیت، سطح رضایت و استانداردهای خدمات ارائه شده را بررسی می‌کند و صرفه اقتصادی، انجام فعالیت‌ها را با حدقل هزینه‌ها ممکن می‌سازد.
تأثیر بودجه عملکردی بر تأمین منابع
حال که شاخص‌های بودجه ریزی عملکردی مشخص شد، باید دید تخصیص بودجه با این روش تا چه حد می‌تواند پاسخگوی نیازهای مالی مدیریت‌های درمان باشد و منابع مالی آن‌ها را تأمین کند.
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان قم برای پاسخ به این پرسش، مسئله را از ابعاد وسیع‌تری بررسی کرد که دربر گیرنده نکته جالبی است. بنابر اظهارات دکتر محصل، در روش سنتی، بودجه براساس «پیشینه هزینه‌های سال قبل» تخصیص می‌یافت که این امر منجر به «انگیزه هزینه‌کرد بیشتر» برای دریافت بودجه بالاتر در سال بعد می‌شد. اما اجرای صحیح بودجه ریزی عملکردی سبب شد تا تخصیص منابع به‌صورت هدفمند و مبتنی بر واقعیت عملکرد مراکز انجام شود. در نتیجه منابع به سمتی هدایت می‌شود که بازدهی بالاتری دارد.
محصل ادامه داد: «با این رویکرد، شاهد شفافیت بیشتر، کنترل دقیق هزینه‌ها و تقویت انگیزه مراکز برای ارتقای بهره‌وری هستیم. همچنین تخصیص بودجه بر مبنای عملکرد واقعی، موجب کاهش انحرافات مالی و افزایش قابلیت پیش‌بینی در تأمین منابع شده است.»
در همین زمینه، معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی گیلان، رعایت موازین بودجه‌ریزی عملکردی را سبب ایجاد شفافیت، پاسخگویی و افزایش کارایی در مصرف منابع و جذب بهتر منابع مالی دانست.
عماد کوچکی افزود: «درحالی که در روش‌های سنتی، بودجه براساس هزینه‌ها تنظیم می‌شد و نتایج و بازدهی واقعی، کمتر مورد توجه قرار می‌گرفت. به بیان دیگر، طی این روند، ستاد مرکزی سازمان پولی را در اختیار مدیریت درمان قرار می‌داد و وجه آن صرف هزینه‌ها می‌شد. به زبان ساده، در بودجه‌ریزی سنتی سؤال می‌شود که «پول را کجا خرج کردید»؛ اما در بودجه‌ریزی عملکردی پرسیده می‌شود، «با پولی که خرج کردید، چه نتایجی حاصل شده است». در نتیجه در این نوع بودجه‌ریزی، منابع به فعالیت‌های موثر و پربازده اختصاص پیدا می‌کند که حاصل آن کاهش هزینه‌ها و افزایش شفافیت در مدیریت مالی است. به‌طور خلاصه در بودجه‌ریزی عملکردی منابع مالی تخصیص یافته بر نتایج، کارایی و اثربخشی متمرکز است که جمع آن بهره‌وری می‌شود.
چالش‌های بودجه عملکردی
بی‌شک بودجه‌ریزی عملکردی در عین برخورداری از مزایای از جمله ایجاد شفافیت در هزینه‌ها و ارتقای بهره‌وری، بدون ایراد و اشکال نمی‌تواند باشد و مانند هر طرح نوپایی در کنار مزایا، چالش‌هایی را به همراه دارد.
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان قم ضمن اشاره به مسائل کنونی بودجه عملکردی، معتقد است عبور از چالش‌های این حوزه نیازمند فرهنگسازی است.
محصل ادامه داد: «درحال حاضر اجرای این طرح با مسائلی مانند ضعف زیرساخت‌های اطلاعاتی، کمبود داده‌های دقیق عملکردی و پیچیدگی در شاخص‌های عملیاتی مناسب مواجه است و برای اجرای بهینه طرح ارائه آموزش‌های مستمر به نیروهای مالی و مدیریتی بسیار ضروری است و در عین‌حال اصل فرهنگسازی می‌تواند رهگشای عبور از تنگناهای فعلی باشد.»
معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی گیلان نیز بر مسئله فراهم بودن زیرساخت‌های اطلاعاتی تأکید کرد و افزود: «دسترسی به دیتا و اطلاعات بهنگام کمک می‌کند تا ضمن ایجاد شفافیت، امکان پاسخگویی مناسب فراهم شود.»
تحقق اصل استفاده حداکثری
برای تصویب بودجه درمان، همواره دو جزء اصلی شامل «هزینه‌های مراکز ملکی» و «خرید خدمت» از مراکز طرف قرارداد مورد توجه قرار می‌گیرد؛ به‌نحوی که هزینه بخش مرتبط با بیمارستان‌های ملکی باید پرداخت شود و از سوی دیگر، هزینه خدمات درمانی بیمه‌شدگان در مراکز غیرملکی تسویه گردد. در بودجه‌ریزی سنتی، این هزینه‌ها ارتباطی با هم نداشت و حاصل آن چنین می‌شد که گویی پول بلیت قطار برای بیمه‌شده پرداخت شود، اما فرد با وسیله دیگری مسیر را طی کند و فاکتور آن را به سازمان تحویل دهد؛ زیرا سازمان در مراکز ملکی، ظرفیت ارائه خدمات بستری و سرپایی بیمه‌شدگان را ایجاد کرده و به دلیل مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بخشی از این ظرفیت خالی می‌ماند. به همین دلیل یکی از اصول نظام‌نامه بودجه عملکردی توجه به اصل استفاده حداکثری از ظرفیت مراکز درمانی درنظر گرفته شده است. حال باید دید اجرای این اصل چه نقشی در کاهش هزینه‌های درمان دارد؟
بنابر اعلام مدیردرمان تأمین‌اجتماعی استان قم، این روش بودجه‌ریزی به‌طور مستقیم از دو طریق بر کاهش هزینه‌ها اثر می‌گذارد؛ نخست اینکه سبب کاهش هزینه‌های سربار (Fixed Costs) می‌شود. بر این اساس با تعریف شاخص‌هایی مانند «گردش تخت» و «متوسط طول اقامت بیمار»، مراکز درمانی انگیزه می‌یابند تا با کاهش زمان بستری بی‌مورد و افزایش پذیرش بیمار، هزینه‌های ثابت خود را مانند نیروی انسانی، انرژی و استهلاک، بین تعداد بیشتری از بیماران توزیع کنند. این روش به‌طور چشمگیر هزینه به‌ازای هر بیمار را کاهش می‌دهد.» محصل افزود: «دوم، کاهش هزینه‌های متغیر را در پی دارد؛ به نحوی که با نظارت بر شاخص‌هایی مانند «مصرف بهینه دارو و ملزومات» از مصرف بی‌رویه و اسراف جلوگیری می‌شود. درواقع می‌توان گفت؛ بودجه‌ریزی عملکردی، «پیشگیری از هزینه‌های زائد» را در ساختار مدیریتی نهادینه می‌کند.»
او تأکید کرد: «در این روش با سنجش دقیق عملکرد هر مرکز و ارتباط مستقیم آن با تخصیص بودجه، مراکز درمانی به صورت منطقی به سمت افزایش بهره‌وری منابع انسانی، تجهیزاتی و فضاهای درمانی حرکت می‌کنند. این نظام موجب می‌شود ظرفیت‌های خالی شناسایی و فعال شوند و هزینه‌های سربار کاهش یابد. در واقع، به‌جای افزایش بودجه، افزایش کارآمدی اتفاق می‌افتد و همین موضوع به کاهش هزینه‌های کلی درمان منجر می‌شود.» معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی گیلان نیز معتقد است: «با محاسبه دقیق هزینه‌های درمان مستقیم، غیرمستقیم و هزینه‌های سربار می‌توان برنامهریزی مناسبی انجام داد تا امکان افزایش اثربخشی و کارایی خدمات فراهم شود.» کوچکی افزود: «برای مثال، برای انجام عمل جراحی کاتاراکت، ارزیابی حق‌الزحمه جراح، کادر درمان و هزینه‌های سربار عددی را مشخص می‌کند که می‌توان فهمید پرداخت این عدد در درمان مستقیم و نیز غیرمستقیم کدام به‌صرفه است و بر مبنای آن برنامه‌ریزی‌ها انجام می‌شود.»
می‌توان گفت، بودجه عملکردی تجربه موفقی است که سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان بنیانگذار این شیوه توانسته است هزینه‌های درمان را ساماندهی کند. باید توجه داشت هدف از اجرای این طرح، تنها معطوف به کاهش هزینه‌های درمانی نیست، بلکه افزایش بهره‌وری به‌عنوان هدفی والا و غایی در آن مستتر شده است. وقتی صحبت از بهره‌وری می‌شود، مسائلی مانند ارتقای کارایی، اثربخشی و ارتقای کیفیت خدمات مورد توجه قرار می‌گیرد که در نهایت منجر به ایجاد شفافیت در منابع و مصارف سازمان می‌شود.
ارزیابی هوشمند هزینه‌های درمان
تحول تازه‌ای در نظام درمانی تأمین‌اجتماعی آغاز شده است. ارزیابی هزینه‌های درمان مراکز ملکی اکنون از مسیر درمان غیرمستقیم انجام می‌شود. این رویکرد که با هدف ساماندهی منابع و ایجاد وحدت رویه در پایش مالی طراحی شده، گامی مؤثر در جهت یکپارچگی داده‌ها و افزایش دقت نظارت به‌شمار می‌آید. اتصال مراکز ملکی به سامانه «رسا» در بخش درمان غیرمستقیم، به‌معنای آغاز دوره‌ای است که در آن تمام اطلاعات بیماران بستری به‌صورت متمرکز، قابل تحلیل و قابل مقایسه ثبت می‌شود. با این سازوکار، داده‌های مربوط به هزینه‌های درمان مستقیم بر پایه شاخص‌های واحد بررسی می‌شوند و نتیجه آن، شفافیت بیشتر در تخصیص بودجه و امکان تحلیل راهبردی‌تر عملکرد مراکز درمانی است. همچنین این نظام نوین به تصمیم‌گیران اجازه می‌دهد تا میان هزینه و کیفیت خدمات توازن برقرار کنند و بودجه را به بخش‌هایی اختصاص دهند که بازدهی واقعی دارند. در کنار مزایای یادشده، اجرای این طرح نیازمند هماهنگی دقیق میان بخش‌های درمان مستقیم و غیرمستقیم، توسعه زیرساخت‌های اطلاعاتی و تقویت ظرفیت کارشناسی است. با این حال، تجربه‌های نخستین نشان داده‌اند یکپارچه‌سازی داده‌ها، خطاهای انسانی را کاهش داده، سرعت رسیدگی به پرونده‌ها را افزایش داده و امکان نظارت مستمر بر روند هزینه‌ها را فراهم کرده است. این اقدام، گامی مؤثر در جهت شفافیت مالی، بهبود سیاست‌گذاری درمانی و تحقق مدیریت هوشمند منابع در تأمین‌اجتماعی به‌شمار می‌رود.
اکنون در فصل بودجه‌ریزی که معمولاً در ماه‌های مهر و آبان کلید می‌خورد و مسئولان و کارشناسان حوزه بودجه مدیریت‌های درمان استان‌ها را به‌شدت درگیر می‌کند، باید دید پس از سال‌ها اجرای نوع عملکردی، این شیوه چه تأثیراتی را در اداره امور مدیریت‌های درمان برجای گذاشته است.
برای تبیین بهتر موضوع، ابتدا باید دید بودجه‌ریزی عملکردی چیست، با چه هدفی طراحی شده و بودجه‌ریزی سنتی بر چه معیارهایی قرار داشت.
در بودجه‌ریزی سنتی روال اینگونه بود که مدیریت‌های درمان براساس بودجه جاری درمان و با درنظر گرفتن افزایش هزینه‌ها در سال آینده از جمله نرخ تورم، افزایش دستمزد، افزایش تعرفه‌های درمان و سایر عوامل مانند اجرای پروژه‌ها، تعمیرات و خرید تجهیزات، بودجه سال آینده خود را پیش‌بینی و اعلام می‌کردند. اما در طرح نظام‌نامه عملکردی، بودجه‌ریزی بر محور عملکرد بیمارستان‌ها انجام می‌شود و در این طرح، نگاه بر بهره‌برداری بهینه از امکانات و به نوعی درآمدزایی معطوف است و متمرکز بر هزینه نیست. در نتیجه هدف از اجرای بودجه عملکردی بر دو محور «مدیریت هزینه‌ها» و «افزایش عملکرد» بیمارستان‌ها قرار دارد.
حال باید دید بودجه‌ریزی عملکردی مبتنی بر چه شاخص‌هایی است و براساس چه موازینی ارزیابی می‌شود. در این زمینه دکتر مهدی محصل، مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان قم بودجه‌ریزی عملکردی را تلفیقی از برنامهریزی راهبردی و مدیریت مالی توصیف کرد که مبتنی بر شاخص‌های کلیدی عملکرد و اهداف عملیاتی هر واحد است.
او افزود: «شاخص‌های کلیدی در سه دسته کلی شامل «شاخص‌های ورودی»، «شاخص‌های فرایندی» و «شاخص‌های خروجی» (Outcomes) تعریف می‌شود. شاخص‌های ورودی تعداد پرسنل، تجهیزات و اعتبارات تخصیص یافته را دربر می‌گیرد. در شاخص‌های فرایندی، نرخ بهره‌وری نیروی انسانی، متوسط طول اقامت بیمار و نرخ گردش تخت، بررسی می‌شود و شاخص‌های خروجی که می‌توان گفت قلب بودجه‌ریزی عملکردی به‌شمار می‌رود از شاخص‌های کمّی، شاخص‌های کیفی و شاخص‌های کارایی تشکیل شده است. شاخص‌های کمّی، تعداد بیماران ترخیص شده، تعداد عمل‌های جراحی، تعداد ویزیت‌های سرپایی و مانند آن را شامل می‌شود. در شاخص‌های کیفی، رضایتمندی بیماران، نرخ عفونت‌های بیمارستانی و نرخ خطای پزشکی مورد توجه قرار می‌گیرد و شاخص‌های کارایی نیز هزینه به‌ازای هر بیمار ترخیص شده، هزینه به‌ازای هر عمل جراحی و غیره ملاحظه می‌شود .»
مدیردرمان تأمین‌اجتماعی استان قم در بودجه عملکردی بر مسئله دستیابی به اهداف از پیش تعریف شده، تأکید کرد و گفت: «در این نظام، به‌جای توجه صرف به هزینه‌ها، خروجی‌ها و نتایج واقعی عملکرد واحدها مورد سنجش قرار می‌گیرد. در حوزه درمان، شاخص‌هایی مانند میانگین هزینه هر خدمت، ضریب اشغال تخت، نسبت نیروی انسانی به حجم خدمت، کیفیت نسخ تجویز شده و رضایت بیماران از مهم‌ترین ملاک‌های ارزیابی به‌شمار می‌رود. در نهایت، تخصیص بودجه؛ نه براساس سوابق گذشته بلکه براساس عملکرد محقق شده و دستیابی به اهداف از پیش تعریف شده صورت می‌گیرد.»
عماد کوچکی، معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی استان گیلان نیز بودجه عملکردی را مبتنی بر شاخص‌های کارایی، اثربخشی، کیفیت و صرفه اقتصادی بیان کرد؛ به‌نحوی که کارایی منجر به استفاده بهینه از منابع می‌شود. اثربخشی، میزان تحقق اهداف و نتایج به‌دست آمده را دربر می‌گیرد. کیفیت، سطح رضایت و استانداردهای خدمات ارائه شده را بررسی می‌کند و صرفه اقتصادی، انجام فعالیت‌ها را با حدقل هزینه‌ها ممکن می‌سازد.
تأثیر بودجه عملکردی بر تأمین منابع
حال که شاخص‌های بودجه ریزی عملکردی مشخص شد، باید دید تخصیص بودجه با این روش تا چه حد می‌تواند پاسخگوی نیازهای مالی مدیریت‌های درمان باشد و منابع مالی آن‌ها را تأمین کند.
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان قم برای پاسخ به این پرسش، مسئله را از ابعاد وسیع‌تری بررسی کرد که دربر گیرنده نکته جالبی است. بنابر اظهارات دکتر محصل، در روش سنتی، بودجه براساس «پیشینه هزینه‌های سال قبل» تخصیص می‌یافت که این امر منجر به «انگیزه هزینه‌کرد بیشتر» برای دریافت بودجه بالاتر در سال بعد می‌شد. اما اجرای صحیح بودجه ریزی عملکردی سبب شد تا تخصیص منابع به‌صورت هدفمند و مبتنی بر واقعیت عملکرد مراکز انجام شود. در نتیجه منابع به سمتی هدایت می‌شود که بازدهی بالاتری دارد.
محصل ادامه داد: «با این رویکرد، شاهد شفافیت بیشتر، کنترل دقیق هزینه‌ها و تقویت انگیزه مراکز برای ارتقای بهره‌وری هستیم. همچنین تخصیص بودجه بر مبنای عملکرد واقعی، موجب کاهش انحرافات مالی و افزایش قابلیت پیش‌بینی در تأمین منابع شده است.»
در همین زمینه، معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی گیلان، رعایت موازین بودجه‌ریزی عملکردی را سبب ایجاد شفافیت، پاسخگویی و افزایش کارایی در مصرف منابع و جذب بهتر منابع مالی دانست.
عماد کوچکی افزود: «درحالی که در روش‌های سنتی، بودجه براساس هزینه‌ها تنظیم می‌شد و نتایج و بازدهی واقعی، کمتر مورد توجه قرار می‌گرفت. به بیان دیگر، طی این روند، ستاد مرکزی سازمان پولی را در اختیار مدیریت درمان قرار می‌داد و وجه آن صرف هزینه‌ها می‌شد. به زبان ساده، در بودجه‌ریزی سنتی سؤال می‌شود که «پول را کجا خرج کردید»؛ اما در بودجه‌ریزی عملکردی پرسیده می‌شود، «با پولی که خرج کردید، چه نتایجی حاصل شده است». در نتیجه در این نوع بودجه‌ریزی، منابع به فعالیت‌های موثر و پربازده اختصاص پیدا می‌کند که حاصل آن کاهش هزینه‌ها و افزایش شفافیت در مدیریت مالی است. به‌طور خلاصه در بودجه‌ریزی عملکردی منابع مالی تخصیص یافته بر نتایج، کارایی و اثربخشی متمرکز است که جمع آن بهره‌وری می‌شود.
چالش‌های بودجه عملکردی
بی‌شک بودجه‌ریزی عملکردی در عین برخورداری از مزایای از جمله ایجاد شفافیت در هزینه‌ها و ارتقای بهره‌وری، بدون ایراد و اشکال نمی‌تواند باشد و مانند هر طرح نوپایی در کنار مزایا، چالش‌هایی را به همراه دارد.
مدیر درمان تأمین‌اجتماعی استان قم ضمن اشاره به مسائل کنونی بودجه عملکردی، معتقد است عبور از چالش‌های این حوزه نیازمند فرهنگسازی است.
محصل ادامه داد: «درحال حاضر اجرای این طرح با مسائلی مانند ضعف زیرساخت‌های اطلاعاتی، کمبود داده‌های دقیق عملکردی و پیچیدگی در شاخص‌های عملیاتی مناسب مواجه است و برای اجرای بهینه طرح ارائه آموزش‌های مستمر به نیروهای مالی و مدیریتی بسیار ضروری است و در عین‌حال اصل فرهنگسازی می‌تواند رهگشای عبور از تنگناهای فعلی باشد.»
معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی گیلان نیز بر مسئله فراهم بودن زیرساخت‌های اطلاعاتی تأکید کرد و افزود: «دسترسی به دیتا و اطلاعات بهنگام کمک می‌کند تا ضمن ایجاد شفافیت، امکان پاسخگویی مناسب فراهم شود.»
تحقق اصل استفاده حداکثری
برای تصویب بودجه درمان، همواره دو جزء اصلی شامل «هزینه‌های مراکز ملکی» و «خرید خدمت» از مراکز طرف قرارداد مورد توجه قرار می‌گیرد؛ به‌نحوی که هزینه بخش مرتبط با بیمارستان‌های ملکی باید پرداخت شود و از سوی دیگر، هزینه خدمات درمانی بیمه‌شدگان در مراکز غیرملکی تسویه گردد. در بودجه‌ریزی سنتی، این هزینه‌ها ارتباطی با هم نداشت و حاصل آن چنین می‌شد که گویی پول بلیت قطار برای بیمه‌شده پرداخت شود، اما فرد با وسیله دیگری مسیر را طی کند و فاکتور آن را به سازمان تحویل دهد؛ زیرا سازمان در مراکز ملکی، ظرفیت ارائه خدمات بستری و سرپایی بیمه‌شدگان را ایجاد کرده و به دلیل مراجعه به مراکز طرف قرارداد، بخشی از این ظرفیت خالی می‌ماند. به همین دلیل یکی از اصول نظام‌نامه بودجه عملکردی توجه به اصل استفاده حداکثری از ظرفیت مراکز درمانی درنظر گرفته شده است. حال باید دید اجرای این اصل چه نقشی در کاهش هزینه‌های درمان دارد؟
بنابر اعلام مدیردرمان تأمین‌اجتماعی استان قم، این روش بودجه‌ریزی به‌طور مستقیم از دو طریق بر کاهش هزینه‌ها اثر می‌گذارد؛ نخست اینکه سبب کاهش هزینه‌های سربار (Fixed Costs) می‌شود. بر این اساس با تعریف شاخص‌هایی مانند «گردش تخت» و «متوسط طول اقامت بیمار»، مراکز درمانی انگیزه می‌یابند تا با کاهش زمان بستری بی‌مورد و افزایش پذیرش بیمار، هزینه‌های ثابت خود را مانند نیروی انسانی، انرژی و استهلاک، بین تعداد بیشتری از بیماران توزیع کنند. این روش به‌طور چشمگیر هزینه به‌ازای هر بیمار را کاهش می‌دهد.» محصل افزود: «دوم، کاهش هزینه‌های متغیر را در پی دارد؛ به نحوی که با نظارت بر شاخص‌هایی مانند «مصرف بهینه دارو و ملزومات» از مصرف بی‌رویه و اسراف جلوگیری می‌شود. درواقع می‌توان گفت؛ بودجه‌ریزی عملکردی، «پیشگیری از هزینه‌های زائد» را در ساختار مدیریتی نهادینه می‌کند.»
او تأکید کرد: «در این روش با سنجش دقیق عملکرد هر مرکز و ارتباط مستقیم آن با تخصیص بودجه، مراکز درمانی به صورت منطقی به سمت افزایش بهره‌وری منابع انسانی، تجهیزاتی و فضاهای درمانی حرکت می‌کنند. این نظام موجب می‌شود ظرفیت‌های خالی شناسایی و فعال شوند و هزینه‌های سربار کاهش یابد. در واقع، به‌جای افزایش بودجه، افزایش کارآمدی اتفاق می‌افتد و همین موضوع به کاهش هزینه‌های کلی درمان منجر می‌شود.» معاون پشتیبانی و توسعه مدیریت درمان تأمین‌اجتماعی گیلان نیز معتقد است: «با محاسبه دقیق هزینه‌های درمان مستقیم، غیرمستقیم و هزینه‌های سربار می‌توان برنامهریزی مناسبی انجام داد تا امکان افزایش اثربخشی و کارایی خدمات فراهم شود.» کوچکی افزود: «برای مثال، برای انجام عمل جراحی کاتاراکت، ارزیابی حق‌الزحمه جراح، کادر درمان و هزینه‌های سربار عددی را مشخص می‌کند که می‌توان فهمید پرداخت این عدد در درمان مستقیم و نیز غیرمستقیم کدام به‌صرفه است و بر مبنای آن برنامه‌ریزی‌ها انجام می‌شود.»
می‌توان گفت، بودجه عملکردی تجربه موفقی است که سازمان تأمین‌اجتماعی به‌عنوان بنیانگذار این شیوه توانسته است هزینه‌های درمان را ساماندهی کند. باید توجه داشت هدف از اجرای این طرح، تنها معطوف به کاهش هزینه‌های درمانی نیست، بلکه افزایش بهره‌وری به‌عنوان هدفی والا و غایی در آن مستتر شده است. وقتی صحبت از بهره‌وری می‌شود، مسائلی مانند ارتقای کارایی، اثربخشی و ارتقای کیفیت خدمات مورد توجه قرار می‌گیرد که در نهایت منجر به ایجاد شفافیت در منابع و مصارف سازمان می‌شود.
ارزیابی هوشمند هزینه‌های درمان
تحول تازه‌ای در نظام درمانی تأمین‌اجتماعی آغاز شده است. ارزیابی هزینه‌های درمان مراکز ملکی اکنون از مسیر درمان غیرمستقیم انجام می‌شود. این رویکرد که با هدف ساماندهی منابع و ایجاد وحدت رویه در پایش مالی طراحی شده، گامی مؤثر در جهت یکپارچگی داده‌ها و افزایش دقت نظارت به‌شمار می‌آید. اتصال مراکز ملکی به سامانه «رسا» در بخش درمان غیرمستقیم، به‌معنای آغاز دوره‌ای است که در آن تمام اطلاعات بیماران بستری به‌صورت متمرکز، قابل تحلیل و قابل مقایسه ثبت می‌شود. با این سازوکار، داده‌های مربوط به هزینه‌های درمان مستقیم بر پایه شاخص‌های واحد بررسی می‌شوند و نتیجه آن، شفافیت بیشتر در تخصیص بودجه و امکان تحلیل راهبردی‌تر عملکرد مراکز درمانی است. همچنین این نظام نوین به تصمیم‌گیران اجازه می‌دهد تا میان هزینه و کیفیت خدمات توازن برقرار کنند و بودجه را به بخش‌هایی اختصاص دهند که بازدهی واقعی دارند. در کنار مزایای یادشده، اجرای این طرح نیازمند هماهنگی دقیق میان بخش‌های درمان مستقیم و غیرمستقیم، توسعه زیرساخت‌های اطلاعاتی و تقویت ظرفیت کارشناسی است. با این حال، تجربه‌های نخستین نشان داده‌اند یکپارچه‌سازی داده‌ها، خطاهای انسانی را کاهش داده، سرعت رسیدگی به پرونده‌ها را افزایش داده و امکان نظارت مستمر بر روند هزینه‌ها را فراهم کرده است. این اقدام، گامی مؤثر در جهت شفافیت مالی، بهبود سیاست‌گذاری درمانی و تحقق مدیریت هوشمند منابع در تأمین‌اجتماعی به‌شمار می‌رود.