دکتر رضا سعادتمند، رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تامیناجتماعی استان یزد:
هزینههای زائد درمانی را مهار کنید
رئیس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تامیناجتماعی استان یزد با بیان اینکه واحدهای طرف قرارداد اسناد پزشکی یزد، شامل سه گروه بخش دولتی و دانشگاهی، بخش خصوصی و مراکز درمانی خیریه میشوند، گفت: «تا پایان شهریورماه امسال، دفتر اسناد پزشکی استان با حدود 1086 مرکز و پزشک، قرارداد همکاری منعقد کرده که این رقم در مقایسه با مدت مشابه در سال گذشته که 1063 پزشک و مرکز پزشکی بود، تقریبا 2 درصد رشد داشته است.»
دکتر رضا سعادتمند افزود: «هماکنون سازمان تامیناجتماعی در استان یزد با 254 نفر پزشک عمومی، 270 پزشک متخصص و فوقتخصص، 99 دندانپزشک، 154 داروخانه، 49 مرکز فیزیوتراپی مستقل، 85 درمانگاه و پلیکلینیک، 86 مرکز بهداشت، سه دیکلینیک، 19 بیمارستان، یک مرکز پزشکی هستهای و دو مرکز ماموگرافی مستقل، قرارداد همکاری در زمینه پذیرش و ارائه خدمات به بیمهشدگان دارد.»
دکتر سعادتمند در خصوص وضعیت کلی امکانات و ظرفیتهای نظام سلامت در استان یزد گفت: «این استان از نظر تعداد پزشکان و مراکز تشخیصی نسبت به جمعیت، جزو استانهای برتر کشور است و فعالیت این تعداد پزشک و مرکز تشخیصی در استان، سهولت دسترسی برای بیمهشدگان ایجاد کرده است. فرهنگ مردم یزد هم بهگونهای است که چون به سلامت خود اهمیت زیادی میدهند در مواردی برای یک بیماری مشخص، به چندین پزشک مختلف مراجعه میکنند.» وی افزود: «این دو مقوله همراه با مهاجرت مردم عزیز از استانهای جنوبی کشور به قصد اقدامات تشخیصی و درمانی، بار مراجعه به مراکز طرف قرارداد و هزینههای درمان تامیناجتماعی استان را بیشتر کرده است و چون در سیستم درمانی کشور هنوز نظام سطحبندی و ارجاع به صورت کامل اجرا نشده، فعلا بر اساس قوانین موجود نمیتوان جلوی مراجعات مکرر و غیرضروری برخی از مردم به پزشکان و مراکز پزشکی را گرفت.»
رئیس دفتر اسناد پزشکی یزد از تعامل خوب بخش درمان تامیناجتماعی استان یزد با مراکز درمانی و نیز ارائهدهندگان این خدمات در استان خبر داد و افزود: «خوشبختانه رابطه خوب و مطلوبی با دانشگاه علوم پزشکی استان، نظام پزشکی، تشکلهای صنفی و سایر نهادهای اثرگذار در نظام سلامت از جمله شورای هماهنگی سازمانهای بیمهگر استان داریم.» وی تاکید کرد: «ارتباط تنگاتنگ و رابطه مطلوبی که با دانشگاه علوم پزشکی استان و مراکز درمانی وابسته به وزارت بهداشت داریم، باعث شده مشکلات یکدیگر را به خوبی درک کنیم و نشستهای متعددی در موضوعات مرتبط به منظور هماهنگی با یکدیگر داشته باشیم.»
دکتر سعادتمند با اشاره به موارد مختلفی که بخش درمان تامیناجتماعی و دانشگاه علوم پزشکی استان به یکدیگر کمک کردهاند، گفت: «مثلا در جریان اخیر کاهش نقدینگی بیمارستانهای دانشگاهی و ضعیف شدن توان مالی آنها برای خرید تجهیزات پزشکی، آنها از ما انتظار دارند به نحوی موضوع پرداخت مطالبات را مدیریت کنیم تا هم اجرای طرح تحول نظام سلامت دچار مشکل نشود و هم بیمهشدگان ما دچار مشکل نشوند. از اینرو، اخیراً نشستی جهت بررسی این موضوع داشتیم و راهکارهایی هم ارائه شد.»
رئیس دفتر اسناد پزشکی استان افزود: «همینطور برخی شرکتهای دارویی به خاطر مشکل نقدینگی بیمارستانهای دانشگاهی، بعضی داروها را که مورد نیاز این مراکز است در اختیار آنها قرار نمیدهند. در این خصوص ما سعی میکنیم به شکلی که حق و حقوق بیمهشدگان هم تضییع نشود، این مشکل را حتیالامکان با مدیریت فرایند پرداخت مطالبات این بیمارستانها برطرف کنیم.»
وی در خصوص پرداخت مطالبات پزشکان و مراکز درمانی طرف قرارداد تامیناجتماعی استان گفت: «در حال حاضر مطالبات پزشکان و دندانپزشکان طرف قرارداد تا پایان اردیبهشتماه امسال و مطالبات داروخانهها تا پایان خردادماه امسال پرداخت شده و همچنین مطالبات مراکز پاراکلینیکی طرف قرارداد را تا پایان آبانماه 95، آزمایشگاهها را تا پایان بهمنماه 95، بیمارستانهای خصوصی و خیریه را تا پایان آذرماه و بعضاً دیماه 95 و بیمارستانها و داروخانههای دانشگاهی را تا دیماه سال گذشته پرداخت کردهایم.»
دکتر سعادتمند، بدهی کلی درمان تامیناجتماعی استان به مراکز دانشگاهی را حدود 170 میلیارد تومان ذکر کرد و افزود: «رقم بدهی به مراکز بخش خصوصی 120 میلیارد تومان است که بر این اساس، در مجموع بدهی ما 278 میلیارد تومان، شامل بدهیهای سال گذشته و سال جاری تا پایان آبانماه میشود. این بدهیها، در مواردی موجب گلایه طرفهای قرارداد از ما شده ولی با مذاکره و تعاملاتی که وجود دارد خوشبختانه وضعیت ما را درک میکنند و معمولا با مذاکره و گفتوگو، به سطحی از مفاهمه میرسیم.»
کنترل محسوس و نامحسوس عملکرد مراکز طرف قرارداد
وی کنترل و نظارت دفتر اسناد پزشکی بر عملکرد واحدهای طرف قرارداد را شامل دو نوع بازرسی محسوس و نامحسوس ذکر کرد و افزود: «در بازرسی محسوس، کارشناسان و بازرسان این دفتر، به شکل ادواری هر مرکز طرف قرارداد را بهطور متوسط سه تا چهار بار در سال بهطور سرزده و اتفاقی مورد بازدید قرار میدهند. این کار را حضوری و تیمی و ترجیحا همراه با نمایندگانی از سایر سازمانهای بیمهگر نظیر بیمه نیروهای مسلح، کمیته امداد و بیمه سلامت انجام میدهیم.»
دکتر سعادتمند افزود: «برای بازرسی نامحسوس در درمان غیرمستقیم تامیناجتماعی، مکانیزاسیون به شکل فراگیر محقق شده و نرمافزاهای متعددی داریم و سیستمهایی برای کنترل و نظارت غیرحضوری و نامحسوس وجود دارد که مجموع این امکانات، ما را قادر میکند تا اقدامات نظارتی و بازرسی را با سرعت و دقت بیشتری و به شکل متمرکز انجام دهیم.»
رئیس دفتر اسناد پزشکی استان یزد، نبود استانداردهای مشخص عملکردی در برخی از شاخههای درمان را یکی از مشکلات حوزه کنترل و سنجش ارائه خدمات درمانی ذکر کرد و افزود: «برخی از نرمها و استانداردها را از دانشگاه علومپزشکی گرفتهایم و بر اساس آنها، خدمات ارائهشده توسط پزشکان را با کمک ابزارهای آماری مقایسه میکنیم.»
وی افزود: «به آن دسته از همکاران طرف قراردادی که احیانا از میانگینها و استانداردهای تعریفشده، فاصله فاحش داشته و عملکرد آنها در زمینه ارائه خدمات به بیمهشدگان از منحنیهای توزیع نرمال خارج باشد، در مرحله اول تذکرهای شفاهی و کتبی داده میشود، در مرحله بعد خرید خدمت از آنها را محدود میکنیم و در نهایت قانون به ما حتی اجازه اعمال جریمه، قطع همکاری و لغو قرارداد هم میدهد.»
دکتر سعادتمند ادامه داد: «غیر از بازرسیها و نظارتهای دفتر اسناد پزشکی، اگر بیمهشدگان هم از عملکرد مراکز طرف قرارداد شکایتی داشته باشند، میتوانند در قسمت ثبت شکایت در پرتال معاونت درمان طرح شکایت کنند. این موارد روزانه ارزیابی و رسیدگی میشود. البته بیمهشدگان میتوانند به شکل حضوری هم به دفتر مراجعه کنند که این شکایات هم ثبت، بررسی و با دعوت از طرف مقابل، رسیدگی میشود.»
افزایش هزینه درمان بیمهشدگان با اجرای طرح تحول سلامت
وی عمدهترین چالش بخش درمان غیرمستقیم تامیناجتماعی استان را افزایش قابل ملاحظه هزینهها به علت اجرای طرح تحول نظام سلامت دانست و افزود: «اجرای طرح تحول نظام سلامت در سال 93 آغاز و تا پایان آن سال هزینههای دفتر اسناد پزشکی استان نسبت به سال قبل از آن 1.6 برابر شد. در سال 94 هم که این طرح به طور کامل اجرایی شد، هزینههای دفتر 2.2 برابر شد.»
رئیس دفتر اسناد پزشکی استان یزد افزود: «افزایش چشمگیر هزینههای درمانی در مواردی سبب شده پرداختهای ما به بیمارستانهای دانشگاهی و سایر گروههای طرف قرارداداد، گاه با تعویقهای طولانی همراه شود.» وی با تاکید بر اینکه اجرای طرح تحول نظام سلامت، موجب افزایش مهارگسیخته هزینههای درمانی شده است، گفت: «علت اصلی افزایش هزینهها به بومیسازی و اصلاح تعرفهها در کتاب « ارزش نسبی خدمات درمانی و مراقبتهای سلامت» مربوط است که هم به خودی خود و هم با فراهمسازی زمینه برخی درخواستهای القایی، مجموعا باعث تحمیل هزینههای سنگینی به سازمانهای بیمهگر از جمله سازمان تامیناجتماعی شده است.»